Trasplante de médula ósea

Trasplante de médula ósea

La médula ósea es un tejido biológico que se encuentra en el interior de los huesos. En ella están ubicadas las células madre, que son capaces de ‘fabricar’ todas las células de la sangre. Cuando resulta dañada, puede ser sustituida mediante un trasplante procedente de una médula ósea sana. Este procedimiento es utilizado para tratar una gran variedad de enfermedades que afectan a la sangre, entre ellas, determinados tipos de tumores hematológicos.

Las células madre utilizadas en un trasplante de médula ósea pueden obtenerse, además de realizando una extracción directa en la propia médula; a través de la sangre circulante, o de sangre extraída del cordón umbilical y la placenta después de un parto.

Información Básica

Aprende sobre el trasplante de médula ósea

¿Qué es un Trasplante de médula ósea?

La médula ósea es un tejido que se encuentra en el interior de los huesos y es donde ‘anidan’ células madre (o progenitores hematopoyéticos), capaces de ‘fabricar’ todas las células de la sangre.

Determinados tipos de tumores hematológicos derivan de estas células. Como posible terapia se puede realizar un trasplante de la médula ósea que consiste en sustituir las células defectuosas del paciente por células madre funcionalmente normales procedentes de una médula ósea sana.

El primer trasplante de médula ósea se realizó hace más de 50 años y desde entonces su utilización ha ido evolucionando hasta, en la actualidad, emplearse para tratar una gran variedad de enfermedades que afectan a la sangre, alcanzando su curación en algunos pacientes, si se acompaña de medicación específica.

¿Tipos de donantes?

Trasplante alogénico

El trasplante alogénico es un procedimiento mediante el cual una persona recibe células madres provenientes de un donante genéticamente similar. Este donante puede ser: un familiar con distintos grados de similitud del sistema HLA (antígenos que ayudan al sistema inmunitario a establecer la diferencia entre los tejidos corporales y las sustancias que no son de su propio cuerpo); un hermano gemelo univitelino, o un donante no emparentado. Los resultados de unos a otros pueden variar. Cuanto más similar sea el HLA del donante y del receptor, tenemos menos posibilidad de rechazo del trasplante.

Una de las ventajas del alotrasplante de células madre de médula ósea es que estamos trasplantando las células madre del donante que producen sus propias células inmunitarias, las cuales nos pueden ayudar a eliminar cualquier célula cancerígena residual que haya podido quedar tras la quimioterapia, lo que reduce el riesgo de recaída, en lo que se conoce como injerto contra cáncer.

Sin embargo, que el donante sea externo plantea algunos riesgos: que el cuerpo del paciente receptor rechace las células, lo que dependerá del grado de similitud del HLA; o que las células donadas una vez implantadas no sólo ataquen a las células cancerígenas residuales, sino también a células sanas del propio paciente, lo que se conoce como enfermedad de injerto contra huésped. También existe un riesgo muy bajo de adquirir del donante ciertas infecciones, pese a las pruebas que se realizan de forma previa a la donación.

Para realizar un trasplante de este tipo con éxito es necesario disponer de un donante compatible, o lo que es lo mismo, que sus células sean tan parecidas a las del paciente que puedan convivir indefinidamente. Un familiar tiene más posibilidades de ser compatible, pero solo cerca del 30% de los pacientes que requieren un trasplante de médula ósea encuentran un donante compatible en su propia familia.

Para localizar un donante lo suficientemente compatible se requiere información de los antígenos HLA de una gran cantidad de posibles donantes. Esta información, en España, se recoge a través del Registro de Donantes de Médula Ósea (REDMO).

Trasplante autólogo

También conocido como autotrasplante, se obtienen las células madre del propio paciente antes de que este se someta a quimioterapia y son congeladas. Una vez realizado el tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia, las células madre son descongeladas y vuelven a ser introducidas en el organismo del paciente.

Y es que en algunas enfermedades la dosis de quimioterapia / radioterapia necesaria para la curación es muy elevada, hasta el punto que, además de matar a las células anómalas, también destruye, aunque en menor proporción, las células sanas.

Una de las ventajas de que el paciente reciba sus propias células es que no se corre el riesgo de ‘enfermedad de injerto contra huésped’ (que las células donadas no sólo ataquen a las células cancerígenas residuales, sino a células sanas del propio paciente) o de contraer una infección proveniente del donante. Sin embargo, permanece el riesgo de rechazo del injerto, que significa que las células no se introduzcan en la médula ósea, o que no produzcan células sanguíneas como deberían.

Una posible desventaja es que existe la posibilidad de que se recolecten células cancerígenas junto a las células madre en el momento de la ‘donación’, antes del tratamiento. Al permanecer el sistema inmunitario igual que antes del trasplante, las células cancerígenas pueden llegar a escapar de su ataque.

¿De dónde provienen las células?

Las ‘células madre’ o ‘células formadoras de sangre’ pueden obtenerse de tres fuentes: de la propia médula ósea; de la sangre periférica (células madre provenientes de la sangre circulante), o de sangre extraída del cordón umbilical y la placenta después de un parto.

¿Cómo se recogen las células donadas?

En el caso de la obtención de las células madre de la médula ósea, es un procedimiento que requiere un ingreso hospitalario de entre 24 y 48 horas, ya que se obtiene en un quirófano bajo anestesia, bien sea general o epidural. El método que se utiliza es la aspiración directa de la médula ósea a través de repetidas punciones en las prominencias óseas de la parte posterior y superior de la cadera.

Más allá de las peculiaridades de la utilización de un tipo u otro de anestesia, cabe recalcar que los efectos secundarios de este método por el cual se “aspira” la médula son excepcionales, siendo los más frecuentes el dolor en las zonas de punción que cede con analgésicos suaves y desaparece en 24-48 horas; o la sensación de mareo, que se resuelve en pocos días, entre otros.

¿Qué enfermedades pueden ser tratadas con un Trasplante de Médula Ósea?

Ciertas leucemias, los síndromes mielodisplásicos y el linfoma no Hodgkin son algunas de las enfermedades que pueden incluir en su tratamiento un trasplante de células madre.

Trasplante y linfoma no Hodgkin

El linfoma no Hodgkin es un cáncer que se origina en un tipo de glóbulos blancos propios del sistema inmunitario conocidos como linfocitos. Este tipo de cáncer afecta al sistema linfático, que tiene, entre otras funciones, combatir infecciones y algunas otras enfermedades, y ayudar a los fluidos a moverse por el cuerpo.

Los linfomas pueden empezar en cualquier lugar del cuerpo donde se encuentra el tejido linfático como, por ejemplo, los ganglios linfáticos, el bazo, la médula ósea, el timo (órgano que se encuentra frente al corazón), las amígdalas y adenoides o en el tracto digestivo.

Por lo general, se utiliza el trasplante de células madre en los pacientes con Linfoma no Hodgkin con enfermedad progresiva o recurrente. En este tipo de pacientes, el trasplante de células madre permite mayores opciones de tratamiento a los médicos, que pueden modular la intensidad de la quimioterapia a dosis más altas, ya que luego el paciente recibirá un trasplante de células madre productoras de sangre para restaurar la médula ósea.

Trasplante y leucemia

La leucemia es un tipo de cáncer que se caracteriza porque la médula ósea produce glóbulos blancos anormales. Estas células reemplazan a las células sanguíneas sanas y dificultan que la sangre cumpla su función. La leucemia puede ser aguda o crónica, dependiendo de la velocidad a la que avanza la enfermedad. En los tipos agudos avanza de manera más rápida.

Las leucemias también se distinguen por el tipo de glóbulos blancos anormales que se producen. Cuando las células madre sanguíneas se transforman en granulocitos anormales, se genera una leucemia mieloide; mientras que si estas se transforman en demasía en linfocitos anormales se denominan leucemia linfocítica.

El trasplante de médula ósea es poco común en las leucemias mieloides de tipo crónico. Puede utilizarse tras dosis altas de quimioterapia en las de tipo agudo.

Trasplante y síndromes mielodisplásicos

La médula ósea contiene células madre que pueden desarrollarse en glóbulos rojos, que transportan oxígeno; glóbulos blancos, que combaten infecciones, o en plaquetas, que ayudan a la coagulación. En los síndromes mielodisplásicos, estas células madre no ‘maduran’ para convertirse en células sanguíneas funcionales. Estas células ‘inmaduras’ o blastocitos, no funcionan como debieran y mueren en la médula ósea o poco después de entrar en la sangre.

En la actualidad, el trasplante de médula ósea es la única posibilidad real de curación de los síndromes mielodisplásicos. Sin embargo, no todos los pacientes son susceptibles de recibir este tipo de tratamiento. La indicación del trasplante depende de varios factores, como la edad y el estado general de salud, el tipo de síndrome mielodisplásico y la puntuación de riesgo que se basa en distintos aspectos como el número de glóbulos blancos inmaduros que hay en la médula ósea o un análisis de los cromosomas de las células enfermas (ciertos cambios en algunos cromosomas pueden predecir el riesgo de la enfermedad).

Proceso del trasplante de médula ósea

¿Cuándo una persona debe someterse a un trasplante de médula ósea?

¿Cuándo es el mejor momento?

Serán los médicos que atienden su caso los encargados de determinar cuándo es el momento más adecuado para realizar el trasplante de médula ósea. Aun así, y de forma general, se establece que este tipo de trasplante tiene más posibilidades de éxito si el paciente está en los primeros estadios de la enfermedad, si está en remisión (no tiene signos de la enfermedad), si ha mejorado después del tratamiento, o si su estado de salud es bueno.

También se debe tener en consideración que la evolución de cada paciente es única, por lo que es muy importante que cada paciente pregunte a su médico acerca de las posibles opciones de tratamiento de su caso particular y qué puede esperar de cada una de ellas.

Evaluación y preparación para el trasplante

Antes de proceder a la realización de un trasplante de médula ósea, el equipo médico debe comprobar de forma minuciosa que el paciente pude resistir la quimioterapia/radioterapia que se le da al paciente de forma previa al trasplante; que existe una remisión completa de la enfermedad con el fin de aumentar las posibilidades de éxito; que, en el caso del trasplante alogénico, existe un grado adecuado de compatibilidad con el donante; y aportar toda la información necesaria a los pacientes y sus familiares.

También debe valorar la presencia de otras enfermedades asociadas que puedan modificar la estrategia del procedimiento y emplear tratamientos previos de acondicionamiento de intensidad reducida.

Para cumplir con estas premisas se realizarán una serie de pruebas tanto al paciente como al donante. Así, al paciente se le realizará, de forma general, una analítica completa, un electrocardiograma, pruebas funcionales respiratorias y una revisión odontológica, ginecológica y/o psicológica. De forma específica, en varones y mujeres en edad fértil se valorará la posibilidad bien de criopreservar espermatozoides u óvulos o tejido ovárico, respectivamente. Además, en pacientes con leucemia, los médicos analizarán el estado de la enfermedad con analíticas, aspirado y/o biopsia de la médula ósea; mientras que, en enfermedades con afectación ganglionar, se realizarán pruebas de imagen como el TAC o el PET/TAC, resonancia magnética, etc.

Por su parte, al donante se le realizará una analítica completa, un electrocardiograma y radiografías del tórax. En el caso de los donantes de médula se realizará una valoración del anestesista y pruebas funcionales respiratorias, mientras que los donantes de sangre periférica serán valorados por la unidad de aféresis (la aféresis es un proceso por el cual se puede disponer de un derivado de la sangre sin tener que someter a la bolsa donada al fraccionamiento de sus componentes).

Durante el Trasplante

Hospitalización (medidas de aislamiento)

Dependiendo del tipo de trasplante y del riesgo de infección que conlleve el mismo, el equipo médico responsable del paciente planteará una serie de medidas de aislamiento encaminadas su protección.

En pacientes con alto riesgo de infecciones

Los pacientes trasplantados de médula ósea, tienen un alto riesgo de infección, tras la intervención suelen estar en habitaciones especiales con aire filtrado. Esta medida de especial protección reduce la presencia de bacterias, hongos y virus que puedan estar presentes en el aire, sobre todo en la fase de máximo riesgo cuando el paciente tiene los niveles más bajos de neutrófilos, un tipo de glóbulo blanco que ayuda a combatir infecciones, lo que incrementa el riesgo de sufrir infecciones graves. Estos niveles se dan entre el día cero y la recuperación de la función medular, un periodo que puedo oscilar entre 12 y 21 días post-trasplante.

En este tipo de habitaciones, además del filtrado del aire, se requiere una serie de medidas adicionales para garantizar la seguridad del paciente, como pueden ser la utilización de gorros, batas o guantes, así como la esterilización de todo lo que entra en la habitación, desde la comida hasta los objetos. Esta medida se asocia a otras como el correcto lavado de manos, el uso de mascarillas protectoras, y limitación en el número de visitas.

En pacientes con bajo riesgo de infecciones

Cuando el riesgo de infecciones es bajo, en los trasplantes autólogos y en los trasplantes no mieloblativos, se plantea la gestión de los pacientes desde tres aproximaciones bien distintas. Una vez realizado el procedimiento (trasplante), los pacientes pueden quedar ingresados en el hospital en un tipo de régimen que se conoce como aislamiento inverso, que consiste en que tanto el personal sanitario que atiende al paciente, como sus propios familiares deben, como mínimo, lavarse las manos obligatoriamente, así como llevar una mascarilla.

En las otras dos opciones el paciente goza de mayor libertad de movimiento. Bien pude ser atendido en régimen ambulatorio, obteniendo el alta, y acudiendo al hospital de día a recibir algunos tratamientos; bien pude estar en régimen domiciliario, lo que implica que el paciente pude permanecer en su casa, o un domicilio cercano al hospital, en el que será atendido por un equipo de enfermería domiciliaria. Se requerirá su presencia en el hospital sólo para determinados tratamientos.

En pacientes con riesgo intermedio de infecciones

Por último, hay cierto tipo de pacientes en los que se opta por un tipo de solución diferente según el centro en el que sean atendidos, los que han recibido un trasplante de intensidad reducida. Así, para estos pacientes su equipo médico puede optar por todas las medidas contempladas para los pacientes de alto riesgo, o incluso, por el régimen domiciliario.

Quimioterapia

El tratamiento con quimioterapia o radioterapia también es conocido como el tratamiento de acondicionamiento de la médula ósea, un proceso que puede durar entre siete y quince días. Las razones principales que llevan a este tratamiento pasan por destruir cualquier célula cancerosa que pueda tener el paciente, y para ayudar a generar espacio en la médula para las nuevas células que van a ser trasplantadas e intentar evitar el rechazo del trasplante mediante la supresión del sistema inmunitario.

Se debe tener muy en cuenta que el tipo de tratamiento de acondicionamiento que recibirá cada paciente será personalizado y dependerá del tipo de cáncer que padezca, el tipo de trasplante que se le vaya a realizar y de los tratamientos de quimioterapia o de radioterapia que hay podido haber recibido de forma previa.

Hay varios tipos de acondicionamiento dependiendo de la intensidad o toxicidad del tratamiento. Estos pueden ir desde una opción mieloablativa, en la que se destruye a través de dosis altas de quimioterapia, asociada o no a radioterapia, la totalidad de las células madre de la médula (siendo necesario el trasplante para que el paciente pueda recuperar su función medular), pasando por opciones de tratamiento de acondicionamiento de toxicidad reducida utilizando quimioterapia menos tóxica (opción cada vez más utilizada), de intensidad reducida (con agentes inmunosupresores muy potentes), y por último con acondicionamiento secuencial (quimioterapia intensiva seguida unos días después de un acondicionamiento de intensidad reducida y la posterior infusión de células madre. Esta modalidad de trasplante se aplica en casos en los que el paciente no está en remisión completa de la enfermedad, que sería lo deseado en todo trasplante).

Más allá de estas aproximaciones la dosis de la quimioterapia se calcula en función del peso y la talla del paciente y se administra en casi la totalidad de los casos a través del catéter venoso central (colocado en el cuello o en la zona de la clavícula). Si, además, se utilizara radioterapia, esta se efectuará en todo el cuerpo y puede ser administrada en una sola sesión de tratamiento o estar dividida en varios días.

Administración de células madre hematológicas

Tras el final del proceso de acondicionamiento, se procede a la administración de las células madre del donante o del propio paciente, según qué tipo de trasplante se realice. Este proceso, que puede durar entre 15 minutos y una hora se realiza a través del catéter venoso central. En caso de que las células utilizadas hubieran sido congeladas previamente para su conservación, serán descongeladas en agua tibia y suministradas de forma inmediata.

Una vez realizada la infusión de las células en el organismo, estas inician un viaje desde la sangre de las venas, atravesando los filtros del bazo y los pulmones, hasta llegar a las arterias y finalmente a la médula ósea, donde se espera que se fijen y produzcan los componentes de la sangre. Al momento en que empiezan a producirlos se le conoce como activación del injerto, una señal importante de que el trasplante está funcionando correctamente.

Efectos secundarios

Hay que diferenciar los efectos secundarios derivados de la fase de acondicionamiento de aquellos que pueden venir del proceso de trasplante en sí mismo. Mientras que estos últimos son poco comunes y generalmente leves (fiebre, dificultad para respirar, ronchas, presión en el pecho o tos, entre otros), los vinculados al acondicionamiento, debido a que se emplean dosis muy elevadas de quimioterapia, sumada a la radioterapia (en ocasiones) pueden hacer que el paciente se sienta muy enfermo.

El tratamiento de acondicionamiento se vincula con náuseas y vómitos, la inflamación de la mucosa de la boca, diarrea, inflamación de las parótidas (o paperas) en pacientes que reciben irradiación total, caída del cabello, infecciones, riesgo de sangrado o anemia. El acondicionamiento también puede causar menopausia prematura en mujeres e infertilidad (imposibilidad de tener hijos) tanto en hombres como en mujeres.

También hay que tener en cuenta en la fase post trasplante una complicación propia del trasplante alogénico: la enfermedad injerto contra receptor, que consiste en que las células del donante al ser introducidas en otra persona (receptor), no reconocen los tejidos del receptor (sino que los identifican como extraños) y los atacan. Esta reacción puede llegar a producirse aunque el donante y el receptor sean totalmente compatibles, ya que siempre hay diferencias entre personas. Únicamente en el caso de los trasplantes entre gemelos univitelinos no se producirá dicha reacción. Por este motivo, se utilizan fármacos inmunosupresores tras el trasplante y/o la eliminación de los liinfocitos T.

Consejos Útiles

¿Qué debo hacer después del alta?

Controles después del alta

El proceso de salud vinculado al trasplante no termina tras el alta médica. Los pacientes deberán llevar a cabo un seguimiento cuidadoso de su estado, por lo que tendrán que continuar con las visitas al hospital de día. Estas se irán espaciando según vaya evolucionando la salud del paciente y vayan siendo controladas las posibles complicaciones que puedan ir apareciendo. En estas visitas se le realizarán exámenes de sangre e, incluso, pruebas complementarias para determinar una complicación o para evaluar la situación de la enfermedad (por ejemplo, un aspirado de médula ósea o un escáner), en caso de ser necesarias. Durante este periodo inicial, es probable que requiera trasfusiones de sangre y plaquetas, y antibióticos.

Reingresos

La ingesta insuficiente de líquidos, las infecciones o la enfermedad injerto contra huésped, pueden ser las causas más frecuentes de que un paciente termine reingresando a un centro hospitalario. Estos reingresos pueden ser más frecuentes en los primeros tres-seis meses tras el trasplante.

Tratamiento inmunosupresor

Tras el trasplante, el paciente recibirá un tratamiento con fármacos inmunosupresores, cuya función es inhibir el sistema inmunitario para prevenir el riesgo de sufrir enfermedad injerto contra huésped o, en caso de que esta haya aparecido, tratarla.

Dependiendo del tipo de trasplante que se haya realizado o de si ha aparecido esta complicación, la duración de este tratamiento puedo oscilar entre tres meses y dos años. Es importante tener en cuenta que, durante este periodo, el riesgo de sufrir una infección es mayor.

Complicaciones

Complicaciones post-trasplante

Algunos problemas asociados al trasplante pueden aparecer varios meses después de la infusión de células madre, por lo que se recomienda mantener controles periódicos a estos pacientes a largo plazo (una o dos veces al año). Estos problemas tardíos pueden ser infecciones, problemas pulmonares, renales, hepáticos, cardiacos, o enfermedad injerto huésped, entre otros.

Complicaciones tardías

En el último de los casos, en la enfermedad injerto contra huésped crónica, que ocurre sólo en los trasplantes alogénicos, su incidencia de intensidad puede ser muy variable, y algunos de sus síntomas pueden ser lesiones cutáneas de diversos tipos, sensación de sequedad en boca y/o arenilla en los ojos, o infecciones respiratorias de repetición.

Infecciones por citomegalovirus

Tras el trasplante de médula ósea y hasta que haya una recuperación completa de las funciones de la médula, el sistema inmunológico estará debilitado, por lo que puede estar comprometida su capacidad de repeler muchas infecciones, incluyendo la del citomegalovirus (CMV). El citomegalovirus es un virus muy común y su infección tiene una prevalencia muy elevada a nivel mundial. Si nuestro sistema inmunitario está bien, la infección suele ser asintomática y mantiene al virus en un estado latente, incluso de por vida.

Si el paciente que ha recibido un trasplante de médula ósea ha estado ya expuesto al CMV es posible que éste se reactive, y si no es tratado, al estar su sistema inmunológico deprimido, podría llegar a ser incluso mortal.

Tanto el donante como el paciente han de realizarse análisis de sangre para determinar si están infectados por el CMV. En el caso del donante, es importante que el médico tenga esta información para que evalúe el riesgo de contagio que tendrá el receptor del trasplante. En el caso del paciente se pueden dar dos supuestos: que no haya sido infectado hasta el momento, con lo que deberá tomar medidas higiénicas de precaución, como el lavado de manos con agua y jabón, o que sí haya sido infectado de forma previa (lo que ayudará al médico a predecir el riesgo de contraer la infección).

Al paciente se le realizará un análisis de sangre semanal o si presentara algún síntoma vinculado a esta infección, por lo menos durante los 100 primeros días tras el trasplante. En caso de que estos análisis salieran positivos, la cantidad de virus que tenga el paciente en sangre permitirá al médico tomar la decisión terapéutica más adecuada.

¿Quieres saber más?

Cómo afrontar psicológicamente un trasplante

El proceso emocional asociado a un trasplante de médula ósea no es sencillo, ya que el paciente se plantea que se someterá a una intervención que tendrá efectos secundarios a corto y largo plazo, y que le obligará a pasar por el hospital y a continuas revisiones. De ahí la importancia de establecer una buena relación con su médico, para que este le explique el proceso del trasplante y el alcance del mismo. Además, puede resultar útil buscar grupos de pacientes que hayan pasado por la misma experiencia.

La gestión psicológica del proceso puede requerir mucha energía emocional del paciente. Se recomienda que se rodee de sus seres queridos. Además, el paciente necesitará un adulto que le cuide una vez le den el alta, y que le sirva de interlocutor, de ser necesario, con el equipo médico.

Expectativas tras el trasplante

Un trasplante de médula ósea puede llegar a curar su enfermedad, si bien, el pronóstico del mismo depende de muchos factores, como el tipo de trasplante de médula ósea realizado, el grado de compatibilidad con el donante, el tipo de cáncer que padezca el paciente, el estado de salud, la edad o el tipo de tratamiento de acondicionamiento recibido, entre otros.

Sin embargo, si el trasplante funciona, el paciente, con el tiempo (un periodo que puede ser de hasta un año), puede retomar la mayoría de las actividades que realizaba de forma previa a la enfermedad.

Puede reaparecer la enfermedad tras el trasplante

En los primeros dos años tras el trasplante, el paciente puede sufrir una recaída de su enfermedad (una situación que se vuelve excepcional pasado los cinco años). Si esta recaída ocurriera tras un trasplante autólogo, el equipo médico puede barajar la posibilidad de optar por uno alogénico, siempre que exista un donante compatible. Mientras que, si la recaída ocurre en un paciente con un trasplante alogénico, las expectativas de poder controlar de nuevo la enfermedad se reducen, en especial en pacientes que han presentado enfermedad de injerto contra huésped. En las recaídas postrasplante alogénico, las opciones más comunes de tratamiento son la administración de quimioterapia y de linfocitos T del donante (para intentar potenciar el efecto antitumoral).

Recursos

Links organismos médicos

Links asociaciones de pacientes

Guías de Pacientes

El contenido que se proporciona en esta literatura es información general. En ningún caso debe sustituir ni la consulta, ni el tratamiento, ni las recomendaciones de su médico.