Trastornos del sueño

Los trastornos del sueño son alteraciones en la conciliación del sueño o durante el mismo, o bien alteraciones relativas a la duración del sueño, o a comportamientos anormales asociados al sueño, como el terror nocturno y el sonambulismo.

Promedio diario de las necesidades de sueño

Edad Número total de horas Sueño REM
(porcentaje del total)
Fase 4 de sueño
(porcentaje del total)
Recien nacidos 13 a 17 50% 25%
2 años de edad 9 a 13 30 a 35% 25%
10 años de edad 10 a 11 25% 25 a 35%
16 a 65 años de edad 6 a 9 25% 25%
Mayores de 65 años 6 a 8 20 a 25% 0 a 10%

El sueño es algo necesario para sobrevivir y gozar de buena salud, pero todavía no se sabe por qué se necesita el sueño ni exactamente cómo nos beneficia. Las necesidades individuales de sueño varían ampliamente y en los adultos sanos van desde tan sólo 4 horas diarias de sueño hasta incluso 9 horas. En general, las personas duermen de noche aunque muchas lo hacen durante el día debido a sus horarios de trabajo, situación que a menudo ocasiona trastornos del sueño. Muchos de los trastornos del sueño son frecuentes.

Muchos factores, como la excitación o el estrés emocional, pueden determinar las horas de sueño de una persona y cómo se siente al despertar. Los medicamentos también pueden desempeñar un papel, algunos producen somnolencia mientras que otros dificultan el sueño. Incluso ciertos alimentos o aditivos como la cafeína, las especias fuertes y el glutamato monosódico pueden afectar al sueño.

El patrón del sueño no es uniforme sino que tiene varias fases diferenciadas. Durante un sueño nocturno normal hay 5 o 6 ciclos de sueño El sueño empieza por la fase 1 (el grado más superficial, en que la persona se despierta fácilmente) y avanza hasta la fase 4 (el grado de profundidad mayor, en que la persona se despierta con dificultad). En la fase 4, el tono muscular, la presión arterial y la frecuencia cardíaca y respiratoria están disminuidos al máximo. Además de estas 4 fases existe un tipo de sueño acompañado de movimientos oculares rápidos (REM) y de actividad cerebral. La actividad eléctrica en el cerebro es inusualmente alta durante el sueño REM, algo semejante a un estado de vigilia. En un electroencefalograma (EEG) puede registrarse la movilidad ocular y los cambios en las ondas cerebrales que se producen durante el sueño REM.

En el sueño REM, tanto la frecuencia como la profundidad de las respiraciones están aumentadas, pero el tono muscular está deprimido, incluso en mayor medida que en las fases de máxima profundidad del sueño no-REM. La mayoría de los sueños ocurre durante el sueño REM y en la fase 3 del sueño, mientras que el hablar dormido, los terrores nocturnos y el sonambulismo suelen ocurrir sobre todo durante las fases 3 y 4. Durante un sueño nocturno normal el sueño REM sigue inmediatamente después de cada uno de los 5 o 6 ciclos de la fase 4 del sueño no-REM, pero en realidad el sueño REM puede ocurrir en cualquier fase.

Fases del ciclo del sueño
El sueño atraviesa normalmente fases diferenciadas unas 5 o 6 veces durante la noche.
El tiempo del sueño profundo es relativamente corto (fases 3 y 4). A medida que la noche transcurre se pasa más tiempo en el sueño con movimientos oculares rápidos (REM), pero esta fase es interrumpida por breves regresos al sueño ligero (fase 1). Durante la noche se producen breves despertares.

Fases del ciclo del sueño

Insomnio

El insomnio es la dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido, o una alteración en el patrón del sueño que, al despertarse, lleva a la percepción de que el sueño ha sido insuficiente.

El insomnio no es una enfermedad sino un síntoma. Puede ser consecuencia de diversos trastornos emocionales y físicos y del uso de medicamentos. La dificultad para conciliar el sueño es frecuente entre jóvenes y ancianos y a menudo se manifiesta en el curso de alteraciones emocionales como ansiedad, nerviosismo, depresión o temor. Incluso hay personas que tienen dificultades para conciliar el sueño simplemente porque no experimentan cansancio, ni físico ni mental.

Las personas tienden a dormir menos a medida que envejecen y también se producen cambios en las fases del sueño. El sueño de la fase 4 disminuye y con el tiempo desaparece, en tanto que la persona se despierta con más frecuencia durante las demás fases. Aunque normales, estos cambios en el patrón del sueño hacen que la gente mayor piense que no está durmiendo lo suficiente. Sin embargo, no existen pruebas de que las personas sanas de edad avanzada necesiten dormir tanto como los jóvenes ni que requieran medicamentos para dormir con el fin de evitar estos cambios normales asociados con la edad.

Medicación para dormir no se debe tomar a la ligera

Los hipnóticos (sedantes, tranquilizantes menores, fármacos contra la ansiedad) son los medicamentos de uso más extendido. La mayoría son bastante seguros, pero todos pueden perder su eficacia una vez que la persona se acostumbra a ellos. Los hipnóticos pueden también producir síntomas de abstinencia cuando se suspende el tratamiento. Si se dejan tras algunos días de tomarlos, puede empeorar el problema original del sueño (insomnio de rebote) y aumentar la ansiedad. Los médicos recomiendan una reducción paulatina de la dosis, su completa suspensión puede requerir varias semanas.

La mayoría de los hipnóticos requieren receta médica porque pueden producir un hábito o adicción y existe el riesgo de sobredosis.

Los hipnoticos presentan un riesgo especial en personas de edad avanzada con problemas respiratorios porque tienden a deprimir las áreas del cerebro que controlan la respiración.

También reducen el estado de alerta diurno, lo que entraña un peligro para la conducción o manipulación de la maquinaria..

Son especialmente peligrosos cuando se toman en combinación con alcohol, otros hipnóticos, narcóticos, antiistamínicos y antidepresivos.

Todos estos fármacos causan mareo y pueden deprimir la respiración, lo que hace todavía más peligrosa la combinación de sus efectos.

Los hipnóticos más usuales y seguros son las benzodiacepinas. Dado que no disminuyen la cantidad total del sueño REM, no reducen la capacidad de soñar. Algunas benzodiacepinas permanecen más tiempo en el cuerpo que otras. La personas mayores, las cuales no pueden metabolizar ni excretar los fármacos tan bien como la gente más joven, pueden estar más expuestas a experimentar mareos diurnos, lenguaje ininteligible y caidas. Por esta razón los médicos tratan de evitar la prescripción de benzodiacepinas de acción prolongada, como flurazepam, clordiazepóxido y diazepam.

Los barbitúricos, uno de los hipnóticos de uso más frecuente, y el meprobanato no son tanseguros como las benzodiacepinas.

El cloralhidrato es relativamente seguro pero su uso es mucho menos frecuente que el de las benzodiacepinas.

Algunos antidepresivos, la amitriptilina, por ejemplo, pueden aliviar la depresión asociada al insomnio o el despertar de madrugada causado por crisis de pánico, pero los efectos adversos puedenconstituir un problema, especialmente en las persona mayores.

La difenhidramina y el dimenhidrinato son dos medicamentos baratos que no requieren prescripción médica (de venta libre) que pueden aliviar los trastorno del sueño leves u ocasionales, pero no se utilizan como sedantes porque tienen efectos adversos potenciales, especialmente entre la personas de edad avanzada.

El patrón del insomnio de primera hora de la mañana es más frecuente en las personas de edad avanzada. Algunas personas concilian el sueño normalmente, pero se despiertan varias horas antes de la hora habitual, no pueden volver a dormirse con facilidad y, a veces, tienen un sueño inquieto y poco reparador. A cualquier edad, el hecho de despertarse muy temprano puede ser un síntoma de depresión.

Las personas con una alteración en su patrón de sueño pueden experimentar inversiones en el ritmo del sueño, es decir, concilian el sueño a horas inadecuadas y no pueden dormir cuando deberían hacerlo. Las inversiones en el ritmo del sueño reflejan generalmente un desfase horario por un viaje en avión (especialmente de este a oeste), turnos de trabajo nocturnos irregulares, cambios frecuentes de horarios o el abuso de bebidas alcohólicas. A veces se debe al efecto secundario de un fármaco. El patrón de sueño puede verse alterado por lesiones al reloj interno del cerebro (causadas por una encefalitis, un ictus, o una enfermedad de Alzheimer, por ejemplo).

Diagnóstico

Con el fin de diagnosticar el insomnio, el médico valorará el patrón de sueño de la persona, el uso que ésta haga de medicamentos, alcohol y drogas ilegales, el grado del estrés psicológico, la historia clínica y su nivel de actividad física. Algunas personas necesitan menos sueño que otras y por ello el diagnóstico de insomnio se basará en las necesidades individuales. Los médicos pueden clasificar el insomnio como primario, una alteración del sueño de larga duración que aparentemente no está asociada a factores de estrés ni a vivencias, o como secundario, una alteración causada por dolor, ansiedad, fármacos, depresión o un estrés desmesurado.

Tratamiento

El tratamiento del insomnio se basa en su causa y en el grado de gravedad. Las personas de edad experimentan cambios asociados con el sueño que habitualmente no requieren tratamiento porque se trata de cambios normales. Dado que probablemente el número total de horas de sueño disminuye con la edad, puede ser útil para las personas mayores irse a dormir más tarde o levantarse más temprano. Las personas con insomnio pueden mejorar su estado si permanecen tranquilas y relajadas durante la hora antes de acostarse, procurando crear en sus habitaciones una atmósfera que invite al sueño. Para ello se requiere luz tenue, el mínimo de ruido posible y una temperatura agradable en la habitación.

Si la causa del insomnio se debe al estrés emocional, resultará más útil un tratamiento para aliviar el estrés en lugar de tomar medicamentos para dormir. Cuando el insomnio se manifiesta con depresión se debe acudir al médico, quien hará una valoración global y prescribirá un tratamiento. Ciertos antidepresivos suelen inducir el sueño debido a sus propiedades sedantes.

El uso intermitente de medicamentos para dormir (sedantes e hipnóticos) puede ser útil en caso de que los trastornos del sueño interfieran con las actividades personales y con la sensación de bienestar.

La ciencia se despierta de los trastornos del sueño

Los laboratorios de centros del sueño valoran, diagnostican y tratan a las personas que sufren cualquier tipo de trastorno del sueño. Los siguientes síntomas pueden aconsejar una pronta consulta a un laboratorio del sueño:

  • Insomnio.
  • Dependencia de medicamentos para dormir.
  • Hipersomnia.
  • Ronquidos intensos o ahogo.
  • Pesadillas.
  • Sueño anormalsegún el testimonio de observadores.

Una valoración inicial en un laboratorio del sueño puede consistir en lo siguiente:

  • Historial de sueño que a menud incluye un patrón de sueño.
  • Historia clínica general.
  • Exploración física.
  • Análisis de sangre.
  • Pruebas en el laboratorio del sueño.

Dos ejemplos de la pruebas realizadas en el laboratorio del sueño son la polisomnografía durante la noche y una prueba de latencia múltiple del sueño. En la polisomnografía durante la noche, la persona se pasa toda la noche en un laboratorio del sueño con unos electrodos colocados para medir las fases del sueño y otros parametros psicológicos. La prueba valora la apnea del sueño o las alteraciones de los movimientos durante este.

En una prueba de latencia múltiple del sueño, la persona se pasa todo el día en un laboratorio del sueño, haciendo siestas a intervalos. Esta prueba valora la somnolencia diurna, especialmente en caso de narcolepsia.

Hipersomnia

La hipersomnia es un aumento en las horas absolutas de sueño, aproximadamente en un 25 por ciento más del patrón normal de sueño de una persona.

Aunque es menos frecuente que el insomnio, la hipersomnia es un síntoma que a menudo indica la posibilidad de una enfermedad grave. Las personas sanas pueden experimentar una hipersomnia temporal durante algunas noches o días como consecuencia de un período de privación de sueño continuado o debido a un esfuerzo físico inusual. Si la hipersomnia se prolonga más allá de unos días, puede ser síntoma de un trastorno psicológico (ansiedad o depresión grave), o del abuso de hipnóticos, falta de oxígeno y acumulación de anhídrido carbónico en el cuerpo como consecuencia de la apnea durante el sueño, o bien debido a trastornos cerebrales. La hipersomnia crónica que se presenta en una edad temprana puede ser un síntoma de narcolepsia.

Cuando la hipersomnia es de desarrollo reciente y repentino, el médico se informará acerca del estado de ánimo de la persona, acontecimientos actuales y cualquier medicamento que pueda estar tomando. Puesto que la causa podría tratarse de una enfermedad, el médico examinará el corazón, los pulmones y el hígado. Las pruebas de laboratorio pueden confirmar la enfermedad. La hipersomnia reciente que no tiene una explicación fácil como la existencia de una enfermedad o el abuso de fármacos, puede estar causada por un trastorno psiquiátrico (como depresión) o un problema neurológico (como encefalitis, meningitis o un tumor en la cabeza). Una exploración neurológica puede indicar depresión, deterioro de la memoria o síntomas neurológicos anormales. En la persona con síntomas de algún problema neurológico, se realizan pruebas de imágenes como una tomografía computadorizada (TC) o una resonancia magnética (RM) y la persona se remite al neurólogo.

Narcolepsia

La narcolepsia es una alteración poco frecuente del sueño, que se caracteriza por crisis recidivantes de sueño durante las horas normales de vigilia y también de cataplejía, parálisis del sueño y alucinaciones.

Se desconoce la causa, pero el trastorno suele presentarse en personas con antecedentes familiares, lo que sugiere una predisposición genética. Aunque la narcolepsia no tenga consecuencias graves para la salud, puede producir un sentimiento de temor y aumentar el riesgo de accidentes.

Síntomas

Los síntomas suelen iniciarse en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta, sin que exista enfermedad previa, y persisten durante toda la vida Una persona con narcolepsia puede tener una crisis de sueño en cualquier momento y el deseo de dormir sólo podrá resistirlo temporalmente. La persona despierta del sueño narcoléptico con igual facilidad que del sueño normal. Pueden producirse una o varias crisis al día y es habitual que cada una de ellas se prolongue durante una hora o menos. Es más probable que las crisis se presenten en situaciones monótonas como las reuniones aburridas o la conducción prolongada por autopistas. La persona puede sentirse bien al despertarse y, sin embargo, puede volver a dormirse a los pocos minutos.

La persona afectada de narcolepsia puede manifestar una parálisis momentánea sin pérdida de la consciencia (un trastorno denominado cataplejía) en respuesta a reacciones emocionales bruscas, como sentimientos de enfado, temor, alegría, gozo, o sorpresa. Dicha persona puede experimentar una debilidad en las extremidades, puede soltar lo que esté sosteniendo en las manos o puede caerse. También pueden producirse episodios esporádicos de parálisis del sueño en los que, al quedarse dormida, o inmediatamente después de despertarse, la persona quiere moverse pero es incapaz de hacerlo. Estos episodios suelen asociarse a un gran sentimiento de terror. Pueden producirse alucinaciones vívidas en que la persona tiene ilusiones visuales o auditivas, al inicio del sueño o, con menor frecuencia, al despertar. Las alucinaciones son semejantes a las de los sueños normales, pero más intensas. Sólo un 10 por ciento de los afectados de narcolepsia manifiesta todos estos síntomas; la mayoría experimenta tan sólo algunos.

Diagnóstico

Aunque el diagnóstico por lo general está basado en los síntomas, no significa necesariamente que síntomas similares indiquen un trastorno narcoléptico. Los fenómenos de cataplejía, parálisis del sueño y alucinaciones se presentan con frecuencia en niños pequeños y a veces en adultos sanos que no manifiestan otros trastornos del sueño Si existen dudas acerca del diagnóstico por parte del médico, la persona podrá ser remitida a un laboratorio de estudio del sueño. El registro de la actividad eléctrica del cerebro mediante un electroencefalograma (EEG) puede mostrar los patrones del sueño REM que se producen cuando la persona concilia el sueño, lo cual es típico de la narcolepsia. No se han observado cambios estructurales en el cerebro ni se han detectado anomalías en los análisis de sangre.

Tratamiento

Para el alivio de la narcolepsia pueden ser útiles los fármacos estimulantes como efedrina, anfetaminas, dextroanfetamina y metilfenidato, pudiendo ser necesario un ajuste de la dosis para prevenir los efectos secundarios como sacudidas, hiperactividad o pérdida de peso. De ahí que los médicos controlen cuidadosamente a los pacientes cuando se inicia el tratamiento farmacológico. La imipramina, un antidepresivo, es el fármaco de elección en el tratamiento de la cataplejía.

Apnea durante el sueño

La apnea durante el sueño es un grupo de trastornos graves en los que la respiración se detiene repetidamente durante el sueño (apnea) un tiempo lo bastante prolongado como para provocar una desoxigena-ción sanguínea y cerebral y aumentar la cantidad de anhídrido carbónico.

La apnea durante el sueño suele ser obstructiva o central. La apnea obstructiva se debe a una obstrucción en la garganta o en las vías respiratorias superiores. La apnea central es consecuencia de una disfunción en la parte del cerebro que controla la respiración. En la apnea obstructiva durante el sueño a veces se presentan una combinación de concentraciones bajas de oxígeno en sangre y altas de anhídrido carbónico de forma prolongada que reducen la sensibilidad del cerebro a tales anomalías, añadiendo un elemento de apnea central al trastorno obstructivo.

Apnea del sueño
Individuo típico con apnea del sueño: obeso, cuello corto y fumador.

Apnea del sueño

En general, la apnea obstructiva durante el sueño se presenta en varones obesos que, en su mayoría, suelen intentar dormir de espaldas. Este trastorno es mucho menos frecuente en mujeres. La obesidad, probablemente como consecuencia del envejecimiento de los tejidos corporales y de otros factores, produce un estrechamiento de las vías aéreas superiores. El riesgo de desarrollar la apnea obstructiva durante el sueño se incrementa debido al tabaquismo, al abuso de bebidas alcohólicas y por enfermedades pulmonares como el enfisema. Puede existir una predisposición hereditaria a la apnea del sueño (estrechamiento de la garganta y de las vías aéreas superiores), afectando en este caso a varios miembros de una misma familia.

Síntomas

Dado que los síntomas aparecen durante el sueño, la descripción debe hacerla alguien que observe al individuo dormido. Los ronquidos son el síntoma más frecuente y están asociados con jadeos, ahogo, pausas en la respiración y despertares bruscos. En los casos graves las personas afectadas tienen repetidas crisis de ahogo obstructivo asociadas al sueño, tanto de noche como de día, y con el tiempo interfieren con el trabajo diurno y aumentan el riesgo de complicaciones. La apnea del sueño grave y prolongada puede producir cefaleas, hipersomnia diurna, actividad mental disminuida y finalmente insuficiencia cardíaca y pulmonar. En esta última fase, los pulmones no son capaces de oxigenar la sangre adecuadamente ni de eliminar el anhídrido carbónico.

Diagnóstico

La apnea del sueño se diagnostica a menudo en sus fases iniciales, basándose en la información aportada por la pareja con quien duerme el afectado; ésta puede describir ronquidos intensos o jadeos y los despertares con grandes sobresaltos, todo ello con ahogo o empeoramiento del cansancio diurno. La confirmación del diagnóstico y la valoración de la gravedad del caso se realiza mejor en un laboratorio de estudio del sueño. Las pruebas realizadas servirán al médico para diferenciar la apnea obstructiva del sueño de la central.

Tratamiento

Para los afectados de apnea obstructiva durante el sueño los primeros pasos son: dejar de fumar, evitar el abuso de bebidas alcohólicas y perder peso. El tratamiento con tranquilizantes, fármacos para dormir u otros sedantes no son recomendables para las personas con ronquidos intensos ni tampoco para las que sufren ahogo durante el sueño. Las personas con apnea central suelen beneficiarse del uso de un instrumento que les ayuda a respirar mientras duermen. También es importante el cambio postural durante el sueño y se recomienda a las personas que roncan que duerman de lado o boca abajo.

Si no fuera posible controlar la apnea del sueño con estos sencillos procedimientos, puede aplicarse una presión positiva continua a las vías aéreas mediante un dispositivo similar a una mascarilla de oxígeno que suministra una mezcla de oxígeno y aire a través de la nariz. El dispositivo en cuestión mantiene la vía aérea abierta y ayuda a regularizar la respiración. La mayoría de las personas se adapta rápidamente a estos aparatos, con excepción de los alcohólicos. Por otro lado, los odontólogos fabrican unos dispositivos bucales que suelen ser útiles para reducir la apnea y los ronquidos en muchos individuos.

Muy raramente, una persona con apnea grave del sueño necesita una traqueostomía. Se trata de un procedimiento quirúrgico que crea una abertura permanente en la tráquea a través del cuello. Para solucionar el problema se recurre a veces a otros procedimientos quirúrgicos para ensanchar la vía aérea superior. No obstante, estas medidas extremas están indicadas en pocas ocasiones y habitualmente las realiza un especialista.

Parasomnias

Las parasomnias son sueños y actividades físicas particularmente vívidas que se presentan durante el sueño.

Durante el sueño pueden ocurrir diversos movimientos inconscientes que en su mayoría no se recuerdan y que son más frecuentes en los niños que en los adultos. Justo antes de conciliar el sueño, prácticamente todas las personas en ocasiones experimentan una sacudida breve e involuntaria de todo el cuerpo. Algunas también tienen parálisis del sueño o breves alucinaciones. Normalmente, durante el sueño las personas tienen sacudidas esporádicas de las piernas; los adultos pueden hacer rechinar los dientes intensamente (bruxismo), tener movimientos periódicos y sufrir pesadillas. Los estados de sonambulismo, los golpes de cabeza, los terrores nocturnos y las pesadillas son más frecuentes en los niños, y causan gran angustia. Las crisis epilépticas pueden manifestarse a cualquier edad.

El síndrome de las piernas inquietas (acatisia) es un trastorno bastante común que suele aparecer justo antes de dormirse, particularmente entre los mayores de 50 años, Sobre todo en situaciones de estrés, las personas con acatisia experimentan un ligero malestar en las piernas, junto con movimientos espontáneos e incontrolables de las mismas. Se desconoce la causa de este trastorno, pero más de un tercio de los afectados tienen antecedentes familiares. A veces puede prevenirse tomando benzodiacepinas antes de acostarse.

Los terrores nocturnos son episodios de temor con gritos y agitación y a menudo se acompañan de sonambulismo. Estos episodios suelen aparecer durante las fases no-REM del ciclo del sueño. Puede ser útil el tratamiento con benzodiacepinas, como el diazepam.

Las pesadillas afectan a niños y adultos y son sueños particularmente vívidos y aterradores, seguidos de un brusco despertar. Las pesadillas se producen durante el sueño REM y son más frecuentes en estados febriles, situaciones de cansancio excesivo o tras la ingesta de bebidas alcohólicas. No existe un tratamiento específico para corregir el trastorno.

El sonambulismo es el acto de caminar de forma semiconsciente durante el sueño sin darse cuenta de ello y es más frecuente al final de la niñez y durante la adolescencia. Las personas no sueñan durante los estados de sonambulismo; de hecho, la actividad cerebral en este período, aunque anormal, se parece más a la de un individuo despierto que a la de un estado de sueño. Los sonámbulos pueden murmurar de forma repetida y algunos se lesionan al tropezar con obstáculos. Por lo general, la mayoría no recuerda el episodio.

No existe un tratamiento específico para corregir el trastorno. La tendencia al sonambulismo puede a veces reducirse dejando una luz encendida en la habitación o en el pasillo. No se recomienda despertar al sonámbulo bruscamente ya que puede reaccionar con violencia. Debería despejarse el camino del sonámbulo retirando los obstáculos u objetos que puedan romperse y también deberían cerrarse con llave las ventanas que sean de fácil acceso.

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