Enfermedad vascular cerebral y trastornos afines

La interrupción del flujo de sangre al cerebro puede ocasionar la muerte de las células cerebrales o lesionarlas debido a la falta de oxígeno. También pueden resultar afectadas las células cerebrales por una hemorragia en el cerebro o alrededor del mismo. Las alteraciones neurológicas resultantes se denominan accidentes vasculares cerebrales porque se afectan los vasos sanguíneos (vascular) y el encéfalo (cerebro).

La insuficiente llegada de sangre a determinadas partes del cerebro durante un breve período de tiempo produce los accidentes isquémicos transitorios. Dado que se produce un rápido restablecimiento del flujo sanguíneo, el tejido cerebral no muere, como ocurre en el ictus. A menudo, el accidente isquémico transitorio es un aviso precoz de un ictus.

La enfermedad vascular cerebral es la causa más frecuente de incapacidad neurológica en los países occidentales. Los factores que comportan mayor riesgo en las lesiones vasculares del cerebro son la hipertensión y la aterosclerosis (dureza de las arterias por depósito de grasa en sus paredes). La incidencia de la enfermedad vascular cerebral ha disminuido durante las últimas décadas gracias a la concienciación de las personas acerca de la importancia de controlar la presión arterial alta y los valores elevados de colesterol.

Cómo afectan al organismo los ictus o los accidentes isquémicos transitorios depende precisamente del área donde se interrumpió la circulación cerebral o se produjo la hemorragia. Cada área del cerebro está irrigada por vasos sanguíneos específicos. Por ejemplo, la obstrucción de un vaso en el área que controla los movimientos musculares de la pierna izquierda produce debilidad o parálisis en esa pierna. Si se afecta al área encargada del tacto en el brazo derecho, éste perderá la sensación del tacto (sensibilidad táctil). La pérdida de funciones es máxima inmediatamente después de un ictus. Sin embargo, habitualmente se recupera parte de la función, mientras algunas células cerebrales mueren, otras están solamente lesionadas y pueden recuperarse.

En ocasiones, puede producirse un ictus o un accidente isquémico transitorio a pesar de una circulación cerebral normal si el contenido de oxígeno en sangre es insuficiente. Esto puede suceder cuando una persona está afectada de una anemia grave, una intoxicación por monóxido de carbono o bien sufre un trastorno que produce células sanguíneas anómalas o una coagulación anormal, como la leucemia o la policitemia.

Accidente isquémico transitorio

Un accidente isquémico transitorio (AIT) es un trastorno en el funcionamiento del cerebro causado por una deficiencia temporal del aporte de sangre al mismo.

Irrigación del cerebro

Irrigación del cerebro
La sangre es transportada al cerebro por dos pares de grandes arterias: las arterias carótidas y las arterias vertebrales. Ambas llevan la sangre desde el corazón; las arterias carótidas circulan a lo largo de la parte anterior del cuello y las arterias vertebrales por la parte posterior del cuello, por dentro de la columna vertebral. Estas grandes arterias desembocan en un círculo formado por otras arterias, del que salen arterias más pequeñas, de modo parecido a como lo hacen las carreteras que nacen de una rotonda de tráfico. Estas ramas llevan sangre a todas las partes del cerebro.

Causas

Los fragmentos de materia grasa y de calcio que se forman en la pared arterial (denominados placas de ateroma) se pueden desprender e incrustarse en un pequeño vaso sanguíneo del cerebro, lo cual puede producir una obstrucción temporal de la circulación y, en consecuencia, un AIT. La acumulación de plaquetas o de coágulos puede también obstruir un vaso sanguíneo y producir un AIT. El riesgo de un AIT está incrementado si la persona padece hipotensión, aterosclerosis, una enfermedad del corazón (especialmente en los casos de anormalidad en las válvulas o en la conducción cardíaca), diabetes o un exceso de glóbulos rojos (policitemia). Los AIT son más frecuentes en la edad media de la vida y su probabilidad aumenta a medida que se envejece. En ocasiones, los AIT se manifiestan en adultos jóvenes o niños que padecen una enfermedad del corazón o un trastorno sanguíneo.

Síntomas

Un AIT es de inicio súbito, y por lo general dura entre 2 y 30 minutos; rara vez se prolonga más de 1 a 2 horas. Los síntomas son variables en función de la parte del cerebro que haya quedado desprovista de sangre y oxígeno. Cuando resultan afectadass las arterias que son ramas de la arteria carótida, los síntomas más frecuentes son la ceguera de un ojo o un trastorno de la sensibilidad junto a debilidad. Cuando se afectan las arterias que son ramas de las arterias vertebrales (localizadas en la parte posterior de la cabeza), son frecuentes el mareo, la visión doble y la debilidad generalizada. Sin embargo, pueden manifestarse muchos síntomas diferentes, tales como:

  • Pérdida de la sensibilidad o trastornos de la misma en un brazo o una pierna, o en un lado del cuerpo.
  • Debilidad o parálisis en un brazo o una pierna, o en todo un lado del cuerpo.
  • Pérdida parcial de la visión o de la audición.
  • Visión doble.
  • Mareo.
  • Lenguaje ininteligible.
  • Dificultad para pensar en la palabra adecuada o para expresarla.
  • Incapacidad para reconocer partes del cuerpo.
  • Movimientos inusuales.
  • Incontinencia urinaria.
  • Desequilibrio y caída.
  • Desmayo.

Aunque los síntomas son semejantes a los de un ictus, son transitorios y reversibles. Sin embargo, los episodios de AIT a menudo son recidivantes. La persona puede sufrir varias crisis diarias o sólo 2 o 3 episodios a lo largo de varios años. En el 35 por ciento de los casos un AIT se sigue de un ictus. Aproximadamente la mitad de estos ictus ocurren durante el año posterior al AIT.

Diagnóstico

Las primeras claves diagnósticas para el médico son los síntomas neurológicos súbitos y transitorios que sugieren una disfunción de un área específica del cerebro. A veces es necesario realizar pruebas complementarias para diferenciar los AIT de otros trastornos con síntomas semejantes, como los ataques epilépticos, los tumores, la migraña o los valores anormales de azúcar en sangre. Dado que no se produce una lesión cerebral, el médico no puede basar el diagnóstico en las exploraciones que habitualmente identifican un ictus, como una tomografía computadorizada (TC) o una resonancia magnética (RM).

Los médicos utilizan varias técnicas para valorar la posible obstrucción de una arteria carótidas o de ambas. El flujo irregular de sangre crea ruidos, conocidos como soplos, que pueden escucharse a través del fonendoscopio. Sin embargo, pueden existir soplos en ausencia de una obstrucción significativa. El paso siguiente suele ser una ecografía y un estudio Doppler del flujo sanguíneo, dos pruebas que se realizan simultáneamente para medir el grado de la obstrucción y la cantidad de sangre que puede pasar a través de la misma. En caso de un estrechamiento grave de las arterias carótidas, el médico puede solicitar una RM de las arterias o realizar una angiografía cerebral para determinar el grado y la localización de la obstrucción. En el caso de la angiografía se inyecta un contraste radiopaco (que se aprecia en las radiografías) en una arteria y al mismo tiempo se hacen las radiografías de la cabeza y del cuello.

A diferencia de lo que ocurre con las arterias carótidas, la ecografía y los estudios Doppler son menos eficaces para evaluar las arterias vertebrales. La única forma de efectuar una comprobación segura de la afectación de una arteria vertebral es mediante la RM o la angiografía. Sin embargo, si se encuentra una obstrucción, puede que no sea posible eliminarla porque la cirugía es más difícil en las arterias vertebrales que en las carótidas.

Tratamiento

El tratamiento de los AIT está dirigido a la prevención de los ictus. Los principales factores de riesgo de un ictus son la presión arterial alta, los valores elevados de colesterol, el tabaquismo y la diabetes, por lo que, siempre que sea posible, el primer paso para prevenirlo es abordar o corregir esos factores de riesgo. Se pueden administrar fármacos para reducir la tendencia de las plaquetas a formar coágulos, una de las principales causas del ictus. Uno de los fármacos de elección por su eficacia es la aspirina, que suele prescribirse en dosis de un comprimido para niños una vez al día. A veces se prescribe el dipiridamol, pero en la mayoría de las personas no resulta tan eficaz. Las personas que no toleran la aspiran pueden tomar ticlopidina. Cuando se necesiten fármacos más potentes, el médico puede prescribir anticoagulantes como la heparina o la warfarina.

El grado de obstrucción en las arterias carótidas ayuda al médico a establecer el tratamiento. Si un vaso sanguíneo está obstruido en más del 70 por ciento y si la persona ha tenido síntomas que sugieren un accidente vascular cerebral en los 6 meses anteriores, entonces la cirugía puede ser necesaria para eliminar la obstrucción y prevenir un posible ictus. Habitualmente las obstrucciones menores se eliminan sólo si han causado un AIT o un ictus. Durante la intervención que se suele realizar en estos casos (endarterectomía), el médico elimina los depósitos de grasa (ateromas) de la arteria carótida. Sin embargo, esta intervención tiene un riesgo del 1 al 2 por ciento de causar un ictus. Por otra parte, en las obstrucciones menores que no han producido síntomas, el riesgo quirúrgico parece ser mayor que el que habría sin hacer nada.

Ictus

Un ictus (también denominado accidente vascular cerebral) está caracterizado por la muerte de tejido del cerebro (infarto cerebral) como consecuencia de una insuficiencia circulatoria y el consiguiente déficit de oxígeno al cerebro.

Un ictus puede ser isquémico o hemorrágico. En un ictus isquémico, la circulación de una parte del cerebro se interrumpe debido a la obstrucción de un vaso sanguíneo, causada por aterosclerosis o por un coágulo. En un ictus hemorrágico, se produce la rotura de un vaso sanguíneo, lo que impide la circulación normal y permite que salga sangre y ésta inunde un área del cerebro y lo destruya.

Los ictus

Por qué los ictus afectan sólo a un lado del cuerpo
Los ictus (accidentes vasculares cerebrales) habitualmente lesionan solamente un lado del cerebro. Dado que los nervios en el cerebro se cruzan hacia el otro lado del cuerpo, los síntomas aparecen en el lado del cuerpo opuesto al lado del cerebro que ha sufrido la lesión.

Causas

En un ictus isquémico la obstrucción puede producirse en cualquier parte de algunas de las arterias que van al cerebro. Por ejemplo, en una arteria carótida puede desarrollarse una acumulación importante de grasa (ateroma) y reducir la circulación al mínimo, de la misma forma que el agua pasa por una tubería medio obstruida. Esta situación es grave porque, normalmente, cada arteria carótida aporta un alto porcentaje de la sangre que necesita el cerebro. Dicha materia grasa puede también desprenderse de la pared de la arteria carótida, pasar a la sangre y quedar atrapada en una arteria más pequeña, obstruyéndola por completo.

Las arterias carótidas y vertebrales también pueden resultar obstruidas por otros motivos. Por ejemplo, un coágulo que se haya formado en el corazón o en una de sus válvulas puede desprenderse (convirtiéndose en un émbolo), ascender por las arterias hacia el cerebro y alojarse en el mismo. El resultado es un ictus debido a un émbolo (embolia cerebral). Estos ictus son más frecuentes en las personas sometidas recientemente a cirugía de corazón y en aquellas con válvulas cardíacas defectuosas o con una arritmia cardíaca (especialmente la fibrilación auricular). Una embolia grasosa es una causa poco frecuente de ictus; si la grasa de la médula de un hueso fracturado pasa a la circulación pueden producirse muchas embolias al mismo tiempo si se vuelve más compacto y obstruye las arterias.

Si una inflamación o una infección producen el estrechamiento (estenosis) de un vaso sanguíneo del cerebro, puede ocurrir un ictus. Las sustancias tóxicas como la cocaína y las anfetaminas pueden también estrechar los vasos sanguíneos del cerebro y producir un ictus.

Una caída súbita de la presión arterial puede reducir la circulación cerebral de forma grave, lo que habitualmente hace que la persona simplemente se desmaye. Sin embargo, si la disminución de la presión arterial es grave y prolongada se puede producir un ictus. Esta situación puede ocurrir cuando una persona pierde mucha sangre a causa de una herida o durante una intervención quirúrgica, o bien debido a una frecuencia cardíaca anormal o a una arritmia.

Síntomas y evolución

En general, los ictus son de inicio súbito y de rápido desarrollo, y causan una lesión cerebral en minutos (ictus establecido). Con menos frecuencia, un ictus puede ir empeorando a lo largo de horas, incluso durante uno o dos días, a medida que se va necrosando un área cada vez mayor de tejido cerebral (ictus en evolución). Por lo general, esta progresión suele interrumpirse, aunque no siempre, dando paso a períodos de estabilidad en que el área de tejido necrosado deja de crecer de forma transitoria o en los que se observa cierta mejoría.

En función del área del cerebro afectada pueden producirse muchos síntomas diferentes. Los posibles síntomas son los mismos que se manifiestan en los accidentes isquémicos transitorios. Sin embargo, la disfunción nerviosa suele ser grave, extensa, acompañarse de coma o estupor y suele ser permanente. Además, un ictus puede causar depresiones o incapacidad para controlar las emociones.

Un ictus puede producir un edema o hinchazón del cerebro. Ello es particularmente peligroso debido a que el cráneo deja poco espacio para que el cerebro pueda expandirse. Por ello, la presión resultante pueda ocasionar aún más lesiones al tejido cerebral y empeorar los problemas neurológicos, aunque el ictus en sí no haya aumentado de tamaño.

Diagnóstico

Habitualmente, el médico puede diagnosticar un ictus por medio de la historia de los hechos y de la exploración física.

Esta última contribuye a que el médico pueda determinar dónde se localiza la lesión cerebral. También se suelen realizar pruebas de imagen como una tomografía computadorizada (TC) o una resonancia magnética (RM) para confirmar el diagnóstico, aunque dichas pruebas sólo detectan el ictus cuando han transcurrido unos días del mismo. Una TC o una RM son también eficaces para determinar si un ictus ha sido causado por una hemorragia o por un tumor cerebral. El médico puede realizar una angiografía en el caso poco probable de que se plantee la posibilidad de una intervención quirúrgica.

El médico trata de establecer la causa exacta del ictus, puesto que es especialmente importante determinar si éste se ha producido por un coágulo (embolia) que se alojó en el cerebro o por la obstrucción de un vaso sanguíneo debido a una aterosclerosis (aterotrombosis).

En efecto, si la causa es un coágulo o una embolia es muy probable que ocurra otro ictus, a menos que se corrija el problema subyacente. Por ejemplo, si se están formando coágulos en el corazón debido a una frecuencia cardíaca irregular, ésta debe tratarse a fin de prevenir la formación de nuevos coágulos que pudieran causar otro ictus. En esta situación, el médico suele realizar un electrocardiograma (para detectar una arritmia) y también puede recomendar otras pruebas de estudio del corazón. Éstas pueden ser: una monitorización Holter, que consiste en la realización de un electrocardiograma continuo durante 24 horas, y una ecocardiografía, que valora las cavidades y las válvulas del corazón.

Aunque las demás pruebas de laboratorio son de poca utilidad, se hacen igualmente para confirmar que el ictus no fue causado por una carencia de glóbulos rojos (anemia), un exceso de glóbulos rojos (policitemia), un cáncer de los glóbulos blancos (leucemia) o una infección. En alguna ocasión se necesita una punción lumbar después de un ictus. De hecho, esta prueba se lleva a cabo solamente si el médico está seguro de que el cerebro no está sujeto a demasiada presión y ello generalmente requiere una TC o una RM. La punción lumbar es necesaria para comprobar si existe una infección cerebral, para medir la presión del líquido cefalorraquídeo o para determinar si la causa del ictus ha sido una hemorragia.

Pronóstico

Muchas de las personas afectadas de un ictus recuperan la mayoría de las funciones normales, o casi todas ellas, y pueden llevar una vida normal. En otras se produce un profundo deterioro físico y mental, que las incapacita para moverse, hablar o alimentarse de modo normal. En general, durante los primeros días los médicos no pueden establecer un pronóstico acerca de la recuperación o del empeoramiento de la situación del paciente. Aproximadamente el 50 por ciento de las personas con una parálisis de un lado del cuerpo y la mayoría de las que tienen síntomas menos graves consiguen una recuperación parcial en el momento de ser dadas de alta del hospital y al final serán capaces de atender por sí mismas sus necesidades básicas. Pueden pensar con claridad y caminar adecuadamente, aun cuando puede haber una limitación en el uso de una extremidad afectada. La limitación del uso de un brazo es más frecuente que el de una pierna.

Alrededor del 20 por ciento de las personas que han tenido un ictus mueren en el hospital; la proporción es mayor entre las personas de edad avanzada. Ciertas características de un ictus sugieren la probabilidad de un desenlace de mal pronóstico.

Revisten especial gravedad los ictus que producen una pérdida de consciencia y los que deterioran la función respiratoria o cardíaca. Cualquier pérdida neurológica que persista después de 6 meses es probable que sea permanente, aunque algunas personas continuarán presentando una lenta mejoría. Es peor el pronóstico entre las personas de edad avanzada que entre los más jóvenes.

La recuperación es más difícil entre las personas afectadas de otros trastornos médicos graves.

Tratamiento

Los síntomas que sugieran la posibilidad de un ictus constituyen una urgencia médica y la rápida actuación por parte de los médicos puede, a veces, limitar la lesión o prevenir daños adicionales. Muchos de los efectos producidos por un ictus requieren asistencia médica, especialmente durante las primeras horas. En primer lugar, los médicos habitualmente administran oxígeno y se aseguran de que la persona afectada reciba los líquidos y la alimentación adecuados por vía intravenosa.

En caso de un ictus en evolución, se pueden administrar anticoagulantes como la heparina, sin embargo, estos fármacos no son útiles cuando se trata de un ictus establecido. Es más, por lo general no suelen administrarse a personas con una presión arterial alta y nunca a personas con hemorragia cerebral, porque aumentan el riesgo de derrame de sangre en el cerebro.

Las investigaciones recientes sugieren que la parálisis y otros síntomas pueden ser prevenidos o revertidos si durante las 3 horas posteriores al inicio del ictus se administran ciertos fármacos que disuelven los coágulos, como la estreptokinasa o el activador hístico del plasminógeno. Debe realizarse un rápido examen para determinar si la causa se debe a un coágulo y no a una hemorragia, la cual no puede tratarse con este tipo de fármacos. Actualmente se está experimentando con otras nuevas medidas que pueden mejorar las posibilidades de un desenlace favorable, como el bloqueo de los receptores de ciertos neurotransmisores en el cerebro.

Tras un ictus establecido se produce la muerte de cierta cantidad de tejido cerebral; el restablecimiento del flujo sanguíneo no puede recuperar la función del tejido cerebral muerto. Por lo tanto, la cirugía no suele ser eficaz. Sin embargo, en una persona cuyas arterias carótidas están obstruidas en más del 70 por ciento y que ha sufrido un ictus pequeño o un accidente isquémico transitorio se puede reducir el riesgo de futuros ictus eliminando la obstrucción.

Para reducir tanto la hinchazón como el aumento de presión en el cerebro en las personas con un ictus agudo, se pueden administrar fármacos como el manitol o, en raras ocasiones, los corticosteroides. Una persona afectada de un ictus muy grave puede necesitar un respirador artificial, bien sea porque ha desarrollado una neumonía o para ayudar a mantener una respiración adecuada.

Se toman todas las medidas necesarias para prevenir el desarrollo de úlceras causadas por presión en la piel y se presta mucha atención a la función intestinal y urinaria.

A menudo se deben tratar otros trastornos acompañantes, como una insuficiencia cardíaca, una arritmia, la presión arterial alta y una infección pulmonar. Dado que después de un ictus suelen desarrollarse cambios en el estado de ánimo (especialmente la depresión), los familiares y amigos deben informar al médico si detectan que la persona parece deprimida. La depresión puede tratarse con fármacos y psicoterapia.

Rehabilitación

La rehabilitación intensiva puede ser eficaz por cuanto ayuda a muchas personas a sobreponerse al deterioro de una parte del tejido cerebral. Otras partes del cerebro pueden hacerse cargo de las tareas que antes realizaba la parte lesionada.

La rehabilitación se inicia en cuanto se hayan estabilizado la presión arterial, el pulso y la respiración. Médicos, terapeutas y enfermeras combinan su experiencia para mantener a un nivel adecuado el tono muscular del paciente, prevenir las contracciones musculares y las úlceras cutáneas por presión (que pueden resultar de la permanencia prolongada en cama en una misma postura) y enseñarle a caminar y a hablar de nuevo. La paciencia y la perseverancia son fundamentales.

Después del alta hospitalaria muchas personas se benefician de la rehabilitación continuada en un hospital o en un centro de cuidados de enfermería, en un centro de rehabilitación a horas convenidas o en el propio hogar.

Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales pueden sugerir formas de comportamiento y actitudes para hacer que la vida y la seguridad en el hogar resulten más fáciles para la persona discapacitada.

Hemorragia intracraneal
Obsérvese la herniación de una estructura denominada el uncus temporal a través de la tienda del cerebelo.

Hemorragia intracraneal

Aneurisma de la arteria comunicante posterior en el polígono de Willis

Aneurisma

Hemorragia intracraneal

Una hemorragia intracraneal es un derrame de sangre en el interior del cráneo.

La hemorragia puede producirse en el interior del cerebro o alrededor del mismo. Las que se producen en el interior del cerebro tienen las siguientes denominaciones en función del área en que ocurren: si es en el interior del cerebro se denominan hemorragias intracerebrales, entre el cerebro y el espacio subaracnoideo, hemorragias subaracnoideas, entre las capas del revestimiento del cerebro, hemorragias subdurales, y las que se producen entre el cráneo y el revestimiento del cerebro son hemorragias epidurales. Independientemente de donde ocurre la hemorragia, las células cerebrales resultan destruidas. Asimismo, debido a que el cráneo no permite la expansión de los tejidos que contiene, un derrame de sangre aumenta de forma rápida y peligrosa la presión en el cerebro.

Causas

El traumatismo craneal es la causa más frecuente de hemorragia intracraneal en las personas menores de 50 años.

Otra de las causas es una malformación arteriovenosa, una anomalía anatómica en las arterias o venas en el cerebro o alrededor del mismo. Una malformación arteriovenosa puede estar presente desde el nacimiento, pero tan sólo puede conocerse su presencia si se manifiestan los síntomas. La hemorragia a partir de una malformación arteriovenosa puede causar colapso y muerte súbita, y generalmente tiende a ocurrir en adolescentes y adultos jóvenes.

A veces la pared de un vaso se puede debilitar e hinchar; tal circunstancia se denomina aneurisma. Las delgadas paredes de un aneurisma pueden romperse y causar una hemorragia. Un aneurisma en el cerebro es otra causa de hemorragia intracraneal, lo que constituye un ictus hemorrágico.

Hemorragias cerebrales

Localización de las hemorragias cerebrales

Hemorragia intracerebral

Una hemorragia intracerebral (un tipo de ictus) es consecuencia de un derrame de sangre en el tejido cerebral.

Síntomas y diagnóstico

Una hemorragia intracerebral comienza súbitamente con dolor de cabeza seguido de síntomas de una pérdida progresiva de funciones neurológicas, como debilidad, incapacidad para moverse (parálisis), entumecimiento, pérdida del habla o de la visión y confusión. Son frecuentes las náuseas, los vómitos, las crisis convulsivas y una pérdida de consciencia que puede ocurrir en pocos minutos.

El médico a menudo puede diagnosticar una hemorragia intracerebral sin necesidad de efectuar pruebas diagnósticas, pero habitualmente, cuando sospecha que se ha producido un ictus, suele realizar una tomografía computadorizada (TC) o una resonancia magnética (RM). Ambas pruebas ayudan al médico a diferenciar un ictus isquémico de otro hemorrágico. También pueden revelar la cantidad de tejido cerebral que se ha afectado y si hay un aumento de presión en otras áreas del cerebro.

En general, no se realiza una punción lumbar a menos que el médico considere que el paciente pueda tener una meningitis o alguna otra infección y que no se disponga de pruebas de imagen, o bien que éstas no hayan puesto de manifiesto ninguna anormalidad.

Pronóstico y tratamiento

El tratamiento del ictus hemorrágico es semejante al del ictus isquémico, con dos diferencias importantes en el caso de hemorragia: no se administran anticoagulantes y la cirugía puede salvar la vida de la persona, aunque suele dejarla con graves secuelas neurológicas. El objetivo de la cirugía en estos casos es la eliminación de la sangre acumulada en el cerebro y la disminución de la presión intracraneal, que está aumentada.

La forma más peligrosa de ictus es la hemorragia intracerebral. Generalmente el ictus es extenso y catastrófico, especialmente si la persona estaba afectada de una hipertensión arterial crónica. Más del 50 por ciento de las personas con hemorragias extensas fallecen en unos días. Las que sobreviven suelen recuperar la consciencia y cierta función cerebral al tiempo que el organismo va absorbiendo la sangre derramada. Los problemas tienden a persistir, pero la mayoría de las personas con hemorragias pequeñas suele recuperarse de forma significativa.

Hemorragia subaracnoidea

Una hemorragia subaracnoidea es un derrame de sangre que se produce de repente en el espacio comprendido entre el cerebro y la capa que lo rodea (espacio subaracnoideo).

El origen habitual de la salida de sangre es la rotura súbita de un vaso sanguíneo debilitado (bien sea por una malformación arteriovenosa o un aneurisma). Cuando un vaso sanguíneo está afectado por aterosclerosis o una infección, puede producirse la rotura del mismo. Tales roturas pueden ocurrir a cualquier edad, pero son más frecuentes entre los 25 y los 50 años. Rara vez una hemorragia subaracnoidea es debida a un traumatismo craneal.

Síntomas

Los aneurismas que producen hemorragias subaracnoideas no suelen presentar síntomas antes de la rotura. Pero, a veces, los aneurismas comprimen un nervio o producen un pequeño derrame de sangre antes de una rotura importante y, en consecuencia, ocasionan una señal de alarma, como un dolor de cabeza, dolor en la cara, visión doble u otros problemas visuales. Las señales de alarma suelen ocurrir entre minutos y semanas antes de la rotura. Dichos síntomas siempre deberían ponerse en conocimiento del médico lo antes posible para que pueda tomar las medidas oportunas a fin de prevenir una hemorragia masiva.

La rotura suele producir un dolor de cabeza repentino e intenso, seguido a menudo de una pérdida de consciencia de corta duración. Algunas personas quedan permanentemente en estado de coma, pero es más frecuente que despierten y tengan una sensación de confusión y somnolencia. La sangre y el líquido cefalorraquídeo alrededor del cerebro irritan la membrana que lo envuelve (meninges) y ello ocasiona dolores de cabeza, vómitos y mareos. También suelen manifestarse fluctuaciones frecuentes en la frecuencia cardíaca y respiratoria, a veces acompañadas de convulsiones. En unas horas o incluso minutos, la persona puede sentirse nuevamente somnolienta y confusa. Alrededor del 25 por ciento de estas personas tienen problemas neurológicos, habitualmente parálisis en un lado del cuerpo.

Diagnóstico

El diagnóstico de una hemorragia subaracnoidea suele establecerse con una tomografía computadorizada (TC) que pone de manifiesto el lugar donde se ha producido la hemorragia. La punción lumbar, si fuera necesario practicarla, puede revelar la presencia de sangre en el líquido cefalorraquídeo. Dentro de las 72 horas siguientes suele realizarse una angiografía para confirmar el diagnóstico y para servir de orientación en caso de que sea necesario practicar una intervención quirúrgica.

Pronóstico

Aproximadamente un tercio de las personas que tienen una hemorragia subaracnoidea fallecen durante el primer episodio a causa de una extensa lesión cerebral. Un 15 por ciento fallecen a las pocas semanas debido a una nueva hemorragia. A veces puede que una pequeña área sangrante se cierre por sí misma y no se vea en la angiografía, lo cual es signo de un buen pronóstico. Por otro lado, si el aneurisma no se interviene, las personas que sobreviven después de 6 meses tienen un 5 por ciento de probabilidades cada año de que se produzca otro episodio de hemorragia.

Muchas personas recuperan muchas o la totalidad de las funciones mentales y físicas después de una hemorragia subaracnoidea. Sin embargo, a veces quedan secuelas de problemas neurológicos.

Tratamiento

La persona que pueda haber sufrido una hemorragia subaracnoidea se hospitaliza inmediatamente y se le aconseja evitar cualquier esfuerzo. Para controlar los dolores de cabeza intensos se administran analgésicos. En ocasiones se coloca un tubo de drenaje en el cerebro para disminuir la presión.

La cirugía sobre el aneurisma, ya sea para aislar u obstruir el mismo, o para reforzar las paredes de la arteria debilitada, reduce el riesgo de que se produzca una hemorragia mortal más adelante. Se trata de una cirugía difícil y, a pesar del procedimiento quirúrgico utilizado, el índice de mortalidad es muy alto, especialmente en personas que se encuentran en un estado de estupor o coma. Existen controversias acerca del mejor momento para la intervención y ésta se decidirá en función de las características de cada persona. La mayoría de los neurocirujanos recomienda que la intervención se realice dentro de los 3 días posteriores al inicio de los síntomas. Si la intervención se retrasa 10 días o más, los riesgos que comporta la cirugía se reducen pero, en cambio, aumentan las probabilidades de una nueva hemorragia.

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