Dolor

El dolor es un fenómeno subjetivo consistente en una sensación desagradable que indica una lesión real o potencial del cuerpo.

El dolor se inicia en los receptores especiales del dolor que se encuentran repartidos por todo el cuerpo. Estos receptores transmiten la información en forma de impulsos eléctricos que envían a la médula espinal a lo largo de las vías nerviosas y luego hacia el cerebro. En ocasiones la señal provoca una respuesta refleja al alcanzar la médula espinal; cuando ello ocurre, la señal es inmediatamente reenviada por los nervios motores hasta el punto original del dolor, provocando la contracción muscular. Esto puede observarse en el reflejo que provoca una reacción inmediata de retroceso cuando se toca algo caliente. La señal de dolor también llega al cerebro, donde se procesa e interpreta como dolor y entonces interviene la consciencia individual al darse cuenta de ello.

Los receptores de dolor y su recorrido nervioso difieren según las distintas partes del cuerpo. Es por eso por lo que varía la sensación de dolor con el tipo y localización del daño. Por ejemplo, los receptores de la piel son muy numerosos y son capaces de transmitir información muy precisa, como la localización del daño y si el dolor era agudo o intenso (como una herida por arma blanca) o sordo y leve (presión, calor o frío). En cambio, las señales de dolor procedentes del intestino son limitadas e imprecisas. Así, el intestino se puede pinchar, cortar o quemar sin que genere señal alguna de dolor. Sin embargo, el estiramiento y la presión pueden provocar un dolor intenso, causado incluso por algo relativamente inocuo como burbujas de aire atrapadas en el intestino. El cerebro no puede identificar el origen exacto del dolor intestinal ya que este dolor es difícil de localizar y es probable que se note en un área extensa.

Es posible que el dolor percibido en algunas partes del cuerpo no represente con certeza dónde radica el problema porque puede tratarse de un dolor reflejo, es decir, producido en otro sitio. El dolor reflejo sucede cuando las señales nerviosas procedentes de varias partes del cuerpo recorren la misma vía nerviosa que conduce a la médula espinal y al cerebro. Por ejemplo, el dolor producido por un ataque al corazón puede sentirse en el cuello, mandíbulas, brazos o abdomen, y el dolor de un cálculo biliar puede sentirse en el hombro.

La tolerancia individual al dolor difiere considerablemente de una persona a otra. Unas experimentarán un dolor intolerable con un pequeño corte o golpe, mientras que otras tolerarán un traumatismo mayor o una herida por arma blanca casi sin quejarse. La capacidad para soportar el dolor varía según el estado de ánimo, la personalidad y las circunstancias. Es posible que un atleta en particular no se dé cuenta de una lesión grave producida en momentos de excitación durante la competición, pero sí que notará el dolor después del partido, particularmente si han derrotado a su equipo.

La percepción de dolor puede incluso cambiar con la edad. Así, a medida que envejecen, las personas se quejan menos del dolor quizás porque los cambios producidos en el organismo disminuyen la sensación de dolor con la edad. Por otra parte, las personas de edad avanzada pueden simplemente ser más estoicas que los jóvenes.

Evaluación del dolor

El dolor puede limitarse a una sola zona o extenderse a todas partes, pudiendo experimentarse una sensación de pinchazo o presión, un dolor intermitente o constante, pulsátil o consistente. Resulta muy difícil describir algunas clases de dolor con palabras, ya que la intensidad podrá variar de leve a intolerable. Tampoco existe prueba alguna de laboratorio que demuestre la presencia o intensidad del dolor.

Por ello, el médico se informará acerca de la historia clínica del dolor para entender sus características. Para algunas personas resultará útil emplear una escala para describir su dolor, por ejemplo, desde 0 (ningún dolor) a 10 (dolor intenso). Algo parecido sirve en el caso de los niños, usando los dibujos de una serie de caras, desde la sonrisa al ceño fruncido y el llanto. Los médicos siempre procuran determinar las causas del dolor, tanto físicas como psicológicas. Los síndromes dolorosos son consecuencia de muchas enfermedades crónicas (cáncer, artritis, anemia de células falciformes) y de trastornos agudos (heridas, quemaduras, desgarros musculares, fracturas, esguinces, apendicitis, cálculos renales o ataques al corazón). Sin embargo, ciertos trastornos psicológicos (como la ansiedad o la depresión) también pueden causar dolor, el cual se conoce como dolor psicógeno. Los factores psicológicos pueden influenciar el dolor que se siente por una herida, haciendo que se perciba con mayor o menor intensidad. El médico debe considerar todos estos aspectos.

El médico también considera si el dolor es agudo o crónico. El dolor agudo empieza repentinamente y es de corta duración. El dolor intenso puede causar taquicardia, aumento de la frecuencia respiratoria y de la presión arterial, sudación y dilatación de las pupilas. El dolor crónico se define como el dolor persistente que dura unas semanas o meses. Este término describe el dolor que persiste más allá del mes posterior al curso usual de una enfermedad o lesión y también se refiere al dolor que aparece y desaparece a lo largo de meses o años, o al dolor que se asocia a enfermedades de larga duración como el cáncer. Generalmente el dolor crónico no afecta a la conducción cardíaca ni la frecuencia respiratoria, así como tampoco afecta a la presión arterial ni a las pupilas, pero puede ocasionar alteraciones del sueño, falta de apetito y producir estreñimiento, pérdida de peso, disminución de la libido y depresión.

Tipos de dolor

La gente puede sufrir diversas clases de dolor. Algunos de los principales síndromes dolorosos son el dolor neuropático, estados dolorosos después de la cirugía, el dolor del cáncer y el dolor asociado a trastornos psicológicos. El dolor crónico es también uno de los principales aspectos de muchas enfermedades, produciéndose de manera característica en los pacientes con artritis, anemia de células falciformes, enfermedad inflamatoria del intestino y SIDA.

Dolores neuropáticos

El dolor neuropático se debe a una anormalidad en cualquier punto de la vía nerviosa. Una determinada anomalía altera las señales nerviosas que, de este modo, se interpretan de forma anormal en el cerebro. El dolor neuropático puede producir un dolor profundo o una sensación de quemazón y otras sensaciones como hipersensibilidad al tacto.

Ciertas infecciones, como el herpes zoster, pueden inflamar los nervios y producir una neuralgia postherpética, un dolor crónico en forma de quemazón que persiste en el área infectada por el virus.

La distrofia simpática refleja es un tipo de dolor neuropático que se acompaña de hinchazón y de sudación o de cambios en la irrigación sanguínea local, o bien de cambios en los tejidos como atrofia u osteoporosis. La rigidez de las articulaciones (contracturas) impide la flexión o extensión completa de las mismas. Un síndrome, similar a la distrofia simpática refleja, es la causalgia, que puede producirse después de una lesión o puede ser consecuencia de una enfermedad de un nervio principal. Al igual que la distrofia simpática refleja, la causalgia produce dolor intenso con una sensación de quemazón, acompañado de hinchazón, sudación, cambios en la circulación sanguínea y otros efectos. El diagnóstico de la distrofia simpática refleja o de la causalgia es importante porque algunos individuos afectados se beneficiarán de forma muy significativa con un tratamiento especial del bloqueo de la función nerviosa, denominado bloqueo nervioso simpático. Habitualmente este tratamiento no está indicado para tratar otros trastornos.

Dolores postoperatorios

El dolor postoperatorio lo experimenta casi todo el mundo. Se trata de un dolor constante e intermitente que empeora cuando el paciente se mueve, tose, ríe o respira profundamente, o cuando se procede al cambio de los vendajes sobre la herida quirúrgica.

Después de la cirugía es habitual que se prescriban analgésicos opiáceos (narcóticos), cuya eficacia será mayor si se administran unas horas antes de que el dolor sea demasiado intenso. Se puede incrementar o complementar la dosis con otros fármacos si el dolor aumenta transitoriamente, si la persona necesita ejercitarse, o en el momento de cambiar el vendaje. Con demasiada frecuencia se trata el dolor de forma inadecuada debido a que existe una preocupación excesiva acerca de la aparición de una dependencia con el uso de estos fármacos opiáceos. A pesar de ello, las dosis deberían administrarse según los requerimientos de cada caso.

Tanto el personal sanitario como los familiares deben estar atentos a la aparición de cualquier efecto secundario de los opiáceos, como náuseas, sedación y confusión. Cuando se controla el dolor, los médicos reducirán la dosis, prescribiendo analgésicos no opiáceos como el paracetamol (acetaminofén).

Dolor producido por el cáncer

El cáncer puede producir dolor de muchas maneras. El tumor puede desarrollarse en los huesos, nervios y otros órganos, causando desde un leve malestar hasta un dolor muy intenso e ininterrumpido. También provocan dolor algunos de los tratamientos para el cáncer, como la cirugía y la radioterapia. A menudo, las personas con cáncer experimentan un sentimiento de temor hacia el dolor, y a ello hay que añadir que médicos y pacientes evitan con demasiada frecuencia la dosis de analgesia adecuada, por un temor infundado a una adicción, temores que, en realidad, no tienen fundamento. El dolor producido por el cáncer puede y debe ser controlado.

Siempre y cuando sea posible, la mejor forma de aliviar el dolor es aplicando un tratamiento para el cáncer. El dolor puede disminuir cuando se extirpa el tumor quirúrgicamente o cuando se reduce mediante radiación, pero generalmente se requieren otros tratamientos para aliviar el dolor.

A menudo dan buenos resultados los fármacos no opiáceos como el paracetamol (acetaminofén) y los antiinflamatorios no esteroideos. En caso contrario, el médico puede prescribir un analgésico opiáceo. Los opiáceos de acción prolongada son los que se prescriben con mayor frecuencia porque proporcionan más horas de alivio entre dosis y generalmente permiten que el paciente duerma mejor.

En lo posible los opiáceos deben tomarse por vía oral. Cuando se trata de pacientes con intolerancia a los opiáceos orales, se administran opiáceos por vía subcutánea o intravenosa. Éstos pueden inyectarse cada pocas horas, pero demasiadas inyecciones repetidas pueden resultar molestas. Los pinchazos múltiples con aguja pueden evitarse utilizando una bomba de infusión continua que se conecta a un catéter previamente introducido en una vena o bajo la piel. Si es necesario, la infusión constante puede suplementarse con dosis adicionales. En ocasiones, el paciente puede controlar la dosificación del fármaco simplemente presionando un pulsador. En circunstancias poco usuales los opiáceos se inyectan en el líquido cefalorraquídeo directamente a través de una bomba, lo cual proporciona concentraciones elevadas del fármaco en el cerebro.

Con el tiempo, algunas personas necesitan una dosis mayor de opiáceos para controlar el dolor ya sea por el aumento de tamaño del cáncer o por el desarrollo de tolerancia hacia el fármaco. A pesar de ello, las personas con cáncer no deberían preocuparse de que el fármaco deje de hacerles efecto ni que éste pueda ocasionarles dependencia. La mayoría podrá dejar los opiáceos sin dificultad si se logra la curación del cáncer. Pero, si no se lograra, es fundamental que la persona no padezca dolores.

Dolor asociado a trastornos psicológicos

Habitualmente el dolor es consecuencia de una enfermedad y es por esta razón por la que los médicos buscan en primer lugar una causa que se pueda tratar. Algunas personas tienen dolores persistentes que se producen sin evidencia de una enfermedad responsable del dolor. Otras experimentan un grado de dolor e incapacidad desproporcionados en comparación con el dolor que percibe la mayoría de personas con una lesión o una enfermedad similar. El dolor en el que predominan los procesos psicológicos está frecuentemente relacionado por lo menos con parte de estas quejas. En el origen del dolor puede predominar el factor psicógeno, pero el dolor puede también ser consecuencia de un trastorno orgánico y que sea exagerado en cuanto a grado y duración debido al estrés psicológico. La mayoría de veces el dolor que es producto de factores psicológicos aparece en formas de dolor de cabeza, dolor lumbar, dolor facial, dolor abdominal o dolor pélvico.

El hecho de que el dolor resulte (de forma parcial o total) de factores psicológicos no significa que dicho dolor no sea real. El dolor psicógeno requiere tratamiento, a veces por parte de un psiquiatra. Como sucede con otros abordajes terapéuticos indicados en los estados de dolor crónico, el tratamiento para este tipo de dolor es variable según las personas y, por ello, el médico tratará de adecuarlo a las necesidades individuales. En algunas personas el tratamiento se dirige básicamente a la rehabilitación y a la terapia psicológica, mientras que otras reciben varias clases de fármacos u otros tratamientos.

Otras clases de dolor

Algunas enfermedades, entre ellas el SIDA, causarán un dolor tan intenso e ininterrumpido como el dolor del cáncer, por ello el tratamiento del dolor en estas enfermedades es prácticamente idéntico al del cáncer.

Otros trastornos, sean o no evolutivos, tienen el dolor como el principal problema. Entre los tipos más frecuentes de dolor cabría destacar el de la artritis, cuya causa puede deberse al desgaste articular (artrosis) o a una enfermedad específica (artritis reumatoide). El médico puede tratar de controlar el dolor artrítico con fármacos, ejercicio y otros tratamientos, mientras estudia el abordaje terapéutico para la enfermedad subyacente.

Se utiliza el término de dolor idiopático para indicar que se desconoce la causa; el médico no encuentra pruebas que sugieran una enfermedad ni una causa psicológica.

Tratamiento del dolor

Existen varias clases de analgésicos (fármacos que alivian el dolor) que pueden contribuir a controlar el dolor. Se clasifican en tres categorías: analgésicos opiáceos (narcóticos), analgésicos no opiáceos y analgésicos adyuvantes. Los analgésicos opiáceos producen la máxima analgesia, constituyendo la piedra angular en el tratamiento del dolor agudo debido a su gran eficacia.

Analgésicos opiáceos

Todos los analgésicos opiáceos están químicamente relacionados con la morfina, un alcaloide derivado del opio, aunque algunos se extraen de otras plantas y otros se producen en laboratorios.

Los analgésicos opiáceos resultan muy eficaces para controlar el dolor pero tienen muchos efectos secundarios y, con el tiempo, las personas que los utilizan pueden necesitar dosis mayores. Además, antes de suspender el uso prolongado de analgésicos opiáceos, se debe disminuir la dosis gradualmente para minimizar la aparición de un síndrome de abstinencia. A pesar de estos inconvenientes, las personas que padecen dolor agudo no deberían evitar los opiáceos. El uso adecuado de estos fármacos suele evitar los efectos secundarios.

Los diversos analgésicos opiáceos tienen distintas ventajas y desventajas El prototipo de los analgésicos opiáceos es la morfina, disponible en presentaciones inyectables y orales, y en una solución oral de liberación lenta. La presentación de liberación lenta es la que proporciona alivio del dolor durante 8 a 12 horas y es el tratamiento de elección para el dolor crónico.

A menudo los analgésicos opiáceos provocan estreñimiento, especialmente en las personas de edad avanzada. Para la prevención o tratamiento del estreñimiento son útiles los laxantes, habitualmente los laxantes estimulantes como el sen o la fenolftaleína.

A menudo las personas que deben tomar dosis elevadas de opiáceos presentan somnolencia. Algunas se conforman con el estado de somnolencia pero para otras es algo que les incomoda. Los fármacos estimulantes como el metilfenidato, pueden contribuir a mantener un estado de vigilia y alerta.

A veces las personas que experimentan dolor sienten náuseas y los analgésicos opiáceos pueden aumentar esta sensación. Para prevenir o aliviar las náuseas resultan útiles los fármacos antiémeticos administrados en forma de supositorios o inyecciones. Algunos de los antiémeticos utilizados frecuentemente son la metoclopramida, la hidroxizina y la proclorperacina.

Un exceso de opiáceos puede causar reacciones graves, como una peligrosa depresión respiratoria y coma. Pero estos efectos son reversibles con la naloxona, un antídoto administrado por vía intravenosa.

Fármaco Duración de la eficacia Otra información
Morfina Intravenosa o intramuscular, 2 a 3 horas
Vía oral, 3 a 4 horas
Acción sostenida, 6 a 12 horas
El inicio de la acción 3es rápido. La presentación oral puede resultar muy eficaz para el dolor producido por el cáncer.
Codeíina Vía oral, 3 a 4 horas Menos potente que la morfina. En ocasiones se toma junto con aspirina o acetominofen (paracetamol)
Meperidina Vía intravenosa o intramuscular, aproximadamente 3 horas.
Vía oral, no es demasiado eficaz
Puede producir convulsiones, temblores y espamos musculares.
Metadona Vía oral, de 4 a 6 horas (a veces más) También se utiliza para tratar el síndrome de abstinencia de la heroína.
Propoxifeno Vía oral, de 3 a 4 horas Generalmente se toma junto con aspirina o acetaminofen (paracetamol)
Levorfanol Vía intravenosa o intramuscular, 3 a 4 horas
Vía oral, aproximadamente 4 horas
La presentación oral es fuerte. Puede utilizarse como sustituto de la morfina.
Hidromorfona Vía intravenosa o intramuscular, 2 a 4 horas
Vía oral, de 2 a 4 horas
Supositorio rectal, 4 horas
La acción se inicia rápidamente. Puede utilizarse como sustituto de la morfina. Es eficaz para el dolor producido por el cáncer.
Oximorfona Vía intravenosa o intramuscular, 3 a 4 horas
Supositorio rectal, 4 horas
La acción se inicia rápidamente.
Oxicodona Vía oral, 3 a 4 horas Habitualmente se combina con aspirina o paracetamol (acetaminofen)
Pentazocina Vía oral, hasta 4 horas Puede bl0oquear la acción analgésica de otros opiáceos. Casi tan potente como la codeína. Puede causar confusión y ansiedad, especialmente en las personas de edad avanzada.

Analgésicos no opiáceos

Todos los analgésicos no opiáceos son antiinflamatorios no esteroideos (AINE), con excepción del paracetamol (acetaminofén). La acción de estos fármacos es doble: en primer lugar, interfieren con el sistema de prostaglandinas, un grupo de sustancias que interaccionan y son en parte las responsables de la sensación de dolor. En segundo lugar, la mayoría de estos fármacos reduce la inflamación, la hinchazón e irritación que a menudo rodea una herida y que empeora el dolor.

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos

  • Aspirina
  • Trisalicilato de colina magnésica
  • Diclofenaco
  • Difunisal
  • Fenoprofeno
  • Flubiprofeno
  • Ibuprofeno
  • Indometacina
  • Ketoprofeno
  • Meclofenamato
  • Nabumetona
  • Naproxeno
  • Oxaprozina
  • Fenilbutazona
  • Piroxicam
  • Salsalato
  • Sulindaco
  • Tolmetín

La inflamación es la respuesta de protección del organismo frente a una lesión. El flujo de sangre al área lesionada aumenta, aportando más líquidos y glóbulos blancos para retirar el tejido dañado y limpiar el área. Este proceso causa hinchazón, enrojecimiento, calor dolor al tacto y dolor de la inflamación (espontáneo). Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) interrumpen la inflamación y disminuyen estos síntomas. Tanto los AINE como el acetaminofen (paracetamol) reducen directamente el dolor y la fiebre.

La aspirina, el prototipo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se ha estado utilizando durante casi cien años. En sus inicios se extrajo de la corteza del sauce. Los científicos han comprendido su mecanismo de acción sólo recientemente. La aspirina administrada por vía oral proporciona un alivio moderado de 4 a 6 horas, pero tiene efectos secundarios. La aspirina puede irritar el estómago, produciendo úlceras pépticas. Debido a su acción sobre la coagulación sanguínea, la aspirina hace que puedan aparecer hemorragias en cualquier parte del organismo. A dosis muy elevadas la aspirina podrá causar reacciones adversas graves como una respiración anormal. Uno de los primeros síntomas de sobredosis es el zumbido en los oídos (tinnitus).

Existen numerosos AINE disponibles que se diferencian por la rapidez y duración de su acción para controlar el dolor. Aunque la acción de los AINE es equivalente en cuanto a eficacia, muchas personas responden de manera diferente. Así, una persona puede encontrar un fármaco en particular más eficaz o que le produzca menos efectos secundarios que otro.

Todos los AINE suelen irritar el estómago y causar úlceras pépticas, pero en la mayoría este efecto es menor que en el caso de la aspirina. La administración de los AINE junto con alimentos y antiácidos puede contribuir a la prevención de la irritación gástrica. El fármaco misoprostol suele ser útil en la prevención de la irritación gástrica y de las úlceras pépticas, pero en contrapartida suele causar otros problemas, entre ellos, diarrea.

El paracetamol (acetaminofén) es algo diferente a la aspirina y los AINE dado que también ejerce una acción sobre el sistema de prostaglandinas, pero de forma distinta. El paracetamol no afecta a la coagulación sanguínea y tampoco produce úlceras pépticas ni hemorragias. El paracetamol se administra por vía oral o en supositorios y su acción dura generalmente de 4 a 6 horas. A dosis excesivas suele causar graves efectos adversos, como lesión del hígado.

Analgésicos adyuvantes

Los analgésicos adyuvantes son fármacos que se administran habitualmente por razones ajenas al dolor, pero que pueden controlarlo en ciertas circunstancias. Por ejemplo, algunos antidepresivos actúan también como analgésicos no específicos y se utilizan en el tratamiento de muchos estados de dolor crónico, como el dolor lumbar, los dolores de cabeza y los dolores neuropáticos. En el tratamiento de los dolores neuropáticos resultan útiles los fármacos anticonvulsivantes como la carbamazepina y los anestésicos orales de aplicación local como la mexiletina.

Otros muchos fármacos son analgésicos adyuvantes y el médico puede sugerir pruebas repetidas con distintos fármacos para las personas cuyo dolor crónico no esté bajo control.

Anestésicos de uso local y tópico

Acupuntura

Acupuntura facial

Para reducir el dolor resulta útil la aplicación de anestésicos locales directamente o cerca del área dolorida. Así, el médico puede inyectar en la piel un anestésico local antes de practicar una cirugía menor. La misma técnica puede utilizarse para controlar el dolor provocado por una lesión. Cuando el dolor crónico está causado por una lesión a un solo nervio, el médico puede inyectar una sustancia química directamente en el nervio para interrumpir el dolor de forma permanente.

En algunas situaciones, para controlar el dolor pueden utilizarse anestésicos de uso tópico como lociones o ungüentos que contienen lidocaína. Por ejemplo, el dolor de garganta suele aliviarse con ciertos anestésicos tópicos mezclados con el colutorio bucal.

A veces resulta útil una crema que contenga capsaicina, una sustancia que se encuentra en la pimienta (ají), para reducir el dolor causado por el herpes zoster, la artrosis y otras enfermedades.

Tratamiento no farmacológico del dolor

Además de los fármacos, son muchos los tratamientos que contribuyen a aliviar el dolor. A menudo se elimina o minimiza el dolor al tratar la enfermedad subyacente. A modo de ejemplo, se consigue reducir el dolor de una fractura simplemente con un yeso o administrando antibióticos para tratar una articulación infectada.

Con frecuencia resultan útiles los tratamientos en que se aplican unas compresas frías y calientes directamente sobre la zona dolorida. Una serie de técnicas novedosas pueden aliviar el dolor crónico. El tratamiento mediante ultrasonidos aporta calor en profundidad y puede aliviar el dolor producido por el desgarro muscular y los ligamentos inflamados. Con la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) se estimula la superficie cutánea aplicando sobre ésta una leve descarga eléctrica, con lo cual algunas personas encuentran alivio.

Con la acupuntura, se insertan pequeñas agujas en zonas específicas del cuerpo. Pero aún se desconoce el mecanismo de acción de la acupuntura y algunos expertos tienen sus dudas sobre la eficacia de esta técnica. No obstante, son muchos los que experimentan un alivio significativo con la acupuntura, al menos durante algún tiempo.

Para algunas personas suelen ser útiles la biorretroacción y otras técnicas cognitivas de control del dolor (como la hipnosis o la distracción), ya que cambian la forma en que los pacientes enfocan su atención. Estas técnicas enseñan a controlar el dolor o a reducir su impacto.

No debería subestimarse la importancia del apoyo psicológico a las personas que padecen dolores. Dado que las personas con dolor experimentan sufrimiento, deberían someterse a una estrecha vigilancia para detectar síntomas de depresión o ansiedad que pudieran requerir la asistencia de un profesional de la salud mental.

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