Enfermedades obstructivas de las vías respiratorias

Una vez que el aire penetra en el cuerpo a través de la nariz y la boca, pasa por la garganta (faringe) hacia el interior de una serie de conductos semejantes a tubos que comienzan en la cavidad de los órganos de fonación (laringe) y la tráquea. A continuación el aire pasa por los dos bronquios principales, uno para cada pulmón. Los bronquios principales, derecho e izquierdo, se dividen sucesivamente en ramificaciones cada vez menores (bronquiolos) a medida que se introducen más profundamente en los pulmones. Los bronquiolos, por último, transportan el aire dentro y fuera de los sacos de aire (alvéolos), donde se produce el intercambio de oxígeno y anhídrido carbónico.

Los bronquios y los bronquiolos son básicamente tubos con paredes musculares. Su revestimiento interno es una membrana mucosa que contiene células que producen mucosidad. Las otras células que revisten los bronquios tienen tres tipos principales de receptores de superficie especializados que perciben la presencia de sustancias y estimulan la contracción y la relajación de los músculos subyacentes. Cuando reciben estímulos, los receptores betaadrenérgicos hacen que los músculos se relajen y que, por consiguiente, las vías aéreas pequeñas se ensanchen y faciliten la entrada y la salida del aire. Los receptores colinérgicos estimulados por la acetilcolina y los receptores peptidérgicos estimulados por la neuroquinina hacen que los músculos se contraigan; por consiguiente, las vías aéreas pequeñas se estrechan y la ventilación se dificulta.

La obstrucción de una vía respiratoria puede ser reversible o irreversible. En el caso del asma, la obstrucción es completamente reversible. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica cuando ésta es causada por la bronquitis crónica, la obstrucción es parcialmente reversible, mientras que, cuando es causada por el enfisema, es irreversible.

Asma

Árbol bronquial

Árbol bronquial

El asma es una enfermedad caracterizada por el estrechamiento de los bronquios debido al aumento de la reactividad bronquial frente a diversos estímulos que producen inflamación; el estrechamiento de las vías aéreas es reversible.

El asma afecta a muchos millones de personas y su frecuencia va en aumento. Entre 1 982 y 1 992, en los países industrializados, el número de personas con asma aumentó en un 42 por ciento. La afección también parece volverse más grave, con un aumento de la hospitalización entre los afectados. En la década mencionada, el índice de mortalidad por asma en algunos de estos países aumentó en un 35 por ciento.

Causas

Los bronquios de las personas que padecen asma se estrechan como respuesta a ciertos estímulos que no afectan a las vías aéreas de los pulmones normales. El estrechamiento puede ser provocado por la reacción a sustancias que producen alergia, como el polen, los ácaros presentes en el polvo de la casa, las escamillas del pelo de los animales, el humo, el aire frío y el ejercicio. Durante un ataque de asma, los músculos lisos de los bronquios producen un espasmo y los tejidos que revisten las vías aéreas se inflaman segregando mucosidad. Este hecho reduce el diámetro de los bronquios (proceso llamado broncoconstricción), obligando a la persona a desarrollar un mayor esfuerzo para que el aire entre y salga de sus pulmones.

Se cree que ciertas células de las vías aéreas, particularmente las células cebadas, sean la causa del estrechamiento. Las células cebadas están distribuidas en los bronquios y liberan sustancias como la histamina y los leucotrienos que causan la contracción de la musculatura lisa, estimulan un aumento de secreción de la mucosidad y la migración de ciertos glóbulos blancos. Las células cebadas pueden liberar estas sustancias como respuesta a algún estímulo que reconocen como extraño (un alergeno), como el polen, los ácaros presentes en el polvo de la casa o las escamillas del pelo de los animales. Sin embargo, el asma es también frecuente y grave en muchas personas sin alergias definidas. Sucede una reacción similar cuando una persona con asma hace ejercicio o respira aire frío. Igualmente, el estrés y la ansiedad pueden hacer que las células cebadas liberen histamina y leucotrienos. Los eosinófilos, otro tipo de células que se encuentran en las vías aéreas de las personas que padecen asma, liberan sustancias adicionales, que incluyen los leucotrienos y otras sustancias, contribuyendo así al estrechamiento de la vía respiratoria.

Síntomas y complicaciones

Los ataques de asma varían en frecuencia e intensidad. Algunas personas que padecen asma están libres de síntomas la mayor parte del tiempo, con episodios de ahogo ligeros, breves y ocasionales. Otras en cambio, tosen y tienen sibilancias casi continuamente y además sufren ataques graves después de infecciones víricas, ejercicios o exposición a agentes alergenos o irritantes. El llanto o una risa fuerte pueden también provocar los síntomas.

Un ataque de asma puede comenzar de repente con respiración sibilante, tos y ahogo. Las sibilancias son particularmente perceptibles cuando la persona espira. Otras veces, un acceso de asma puede comenzar lentamente, con síntomas que se agravan de forma gradual. En ambos casos, los individuos con asma habitualmente experimentan primero ahogo, tos o una opresión en el pecho. El ataque puede desaparecer en pocos minutos o puede durar horas o incluso días. La picazón en el pecho o en el cuello puede ser un síntoma inicial, especialmente en niños. La tos seca por la noche o durante el ejercicio puede ser el único síntoma.

El ahogo puede volverse grave durante un ataque de asma, creando ansiedad. Instintivamente la persona se sienta e se inclina hacia delante, usando el cuello y los músculos del tórax para ayudarse a respirar, pero a pesar de todo sigue necesitando aire. El sudor es una reacción frecuente al esfuerzo y a la ansiedad.

Durante un ataque agudo, la persona sólo puede pronunciar pocas palabras entre sus esfuerzos para respirar. Sin embargo, la respiración sibilante puede disminuir ya que es escaso el aire que entra y sale de los pulmones. La confusión, el sopor y la piel de color azulado (cianosis) son señales de la disminución grave de oxígeno en la sangre, lo que requiere un tratamiento de urgencia. Por lo general, la persona se restablece completamente, incluso de un ataque grave de asma.

En raras ocasiones pueden romperse algunos alvéolos y el aire se acumula en la cavidad pleural (espacio comprendido entre las capas de la membrana que recubre el pulmón) o alrededor de los órganos en el tórax. Estas complicaciones empeoran el ahogo.

Cómo se estrechan las vías respiratorias
Durante un ataque de asma, el músculo liso se contrae, estrechando la vía respiratoria. La mucosa se hincha a causa de la inflamación y produce una mayor cantidad de mucosidad, aumentando el estrechamiento de la vía respiratoria.

Vía respiratoria normal

Espasmo de la vía respiratoria

Mucosa hinchada

Tapones de mucosidad

Estrechamiento de las vías respiratorias

Diagnóstico

El médico sospecha asma basándose principalmente en los síntomas característicos que describe el paciente. El diagnóstico de asma puede confirmarse cuando las pruebas repetidas con el espirómetro, y llevadas a cabo en el transcurso de varios días, indican que el estrechamiento de la vía respiratoria ha disminuido y es por lo tanto reversible. Si las vías aéreas no aparecen estrechas durante la primera prueba, el diagnóstico se puede confirmar con una segunda prueba, en la cual la persona inhala broncoconstrictores en aerosol a dosis demasiado bajas para afectar a una persona normal. Si las vías aéreas se estrechan tras la inhalación, se confirma el diagnóstico de asma.

El espirómetro se utiliza también para valorar la gravedad de la obstrucción de las vías aéreas y para supervisar el tratamiento. El flujo espiratorio máximo (la máxima velocidad con la que el aire puede ser espirado) se puede medir utilizando un dispositivo de medición manual de flujo máximo. Con frecuencia, esta prueba se usa en casa para controlar el asma.

Habitualmente, las velocidades máximas de flujo son inferiores al valor normal entre las 4 y las 6 de la mañana y son superiores a las 4 de la tarde. Sin embargo, una diferencia por encima del 15 al 20 por ciento entre las velocidades alcanzadas en dichos momentos del día se considera como evidencia de asma moderada a grave.

A menudo es difícil determinar cuál es el elemento que desencadena el asma en un sujeto en particular. Las pruebas de alergia cutánea pueden ayudar a identificar los alergenos que desencadenan los síntomas de asma. Sin embargo, una respuesta alérgica a una prueba cutánea no significa necesariamente que el alergeno que se está probando sea el causante del asma. El individuo mismo debe darse cuenta de si los ataques se producen tras la exposición a este alergeno. Cuando el médico sospecha de un alergeno en particular, para determinar el grado de sensibilización, se puede hacer un análisis de sangre que mide la concentración de anticuerpos producidos contra la sustancia que provoca reacciones alérgicas.

Cuando el diagnóstico de asma es dudoso o cuando es esencial identificar la sustancia que provoca los ataques, se puede realizar una prueba de provocación por inhalación. Dado que dicha prueba intenta provocar un episodio de estrechamiento de la vía aérea, existe un riesgo leve de un ataque de asma severo. En primer lugar, el médico utiliza un espirómetro para calcular el volumen de aire que la persona puede expulsar de los pulmones en un segundo espirando intensamente; esta medición se conoce como volumen espiratorio máximo por segundo (VEMS1). A continuación, la persona inhala una solución muy diluida de un alergeno. Alrededor de 15 o 20 minutos más tarde, se repiten las mediciones con el espirómetro. Si el volumen espiratorio máximo por segundo disminuye en más del 20 por ciento después de haber inhalado el alergeno, es posible que éste sea el causante del asma.

En la prueba del asma inducida por el ejercicio, el médico utiliza el espirómetro para medir el volumen espiratorio máximo por segundo antes y después del ejercicio practicado en una cinta de andar o en una bicicleta estática. Cuando el volumen espiratorio máximo por segundo disminuye en más del 15 por ciento, es posible que el asma sea inducida por el ejercicio.

Prevención y tratamiento

Los ataques de asma pueden prevenirse cuando se identifican y se evitan los factores desencadenantes. Con frecuencia, los ataques provocados por el ejercicio se pueden evitar tomando con antelación un medicamento.

La farmacoterapia permite que la mayoría de los asmáticos lleve una vida relativamente normal. El tratamiento inmediato para controlar los ataques de asma difiere del tratamiento sostenido para prevenir los ataques.

Los agonistas de los receptores betaadrenérgicos son los mejores fármacos para aliviar los ataques repentinos de asma y prevenir los ataques que pueda causar el ejercicio. Dichos broncodilatadores estimulan los receptores betaadrenérgicos para que dilaten las vías aéreas; algunos como la adrenalina, causan efectos secundarios como taquicardia, intranquilidad, dolor de cabeza y temblores musculares. Los broncodilatadores que actúan selectivamente sobre los receptores beta2-adrenérgicos, que se encuentran sobre todo en las células pulmonares, tienen pocos efectos en los demás órganos. Estos broncodilatadores, como el albuterol, causan menos efectos secundarios que los broncodilatadores que actúan sobre todos los receptores betaadrenérgicos.

La mayoría de los broncodilatadores actúa en pocos minutos, pero los efectos duran solamente de 4 a 6 horas. Se encuentran disponibles nuevos broncodilatadores de acción prolongada, pero debido a que no comienzan a actuar tan rápidamente, se usan en la prevención más que en los ataques agudos de asma. Los broncodilatadores se pueden administrar por vía oral, en inyecciones o por inhalación y son altamente eficaces. La inhalación deposita el fármaco directamente en las vías aéreas, de modo que actúa rápidamente, pero no puede alcanzar las vías aéreas gravemente obstruidas. Los broncodilatadores por vía oral o en inyecciones pueden llegar a estas vías aéreas, pero son más propensos a causar efectos secundarios y tienden a actuar más lentamente.

Cuando un paciente asmático siente la necesidad de aumentar la dosis recomendada de estimulantes betaadrenérgicos, debe recibir atención médica inmediatamente ya que el abuso de estos fármacos puede ser muy peligroso. La necesidad del uso constante indica un broncoespasmo grave que puede ocasionar una insuficiencia respiratoria, a veces con riesgo de muerte.

La teofilina es otro fármaco que produce broncodilatación. Por lo general se administra por vía oral y se encuentra en varias presentaciones, desde comprimidos de acción inmediata y jarabes, hasta cápsulas y comprimidos de liberación sostenida y acción prolongada. Cuando se produce un ataque grave de asma, se puede administrar la teofilina por vía intravenosa.

El valor de teofilina en sangre se puede medir en el laboratorio y debe ser rigurosamente controlado por un médico, dado que una cantidad muy reducida del fármaco en sangre proporciona escasos resultados, mientras que una cantidad excesiva puede causar una frecuencia cardíaca anormal o convulsiones potencialmente mortales. Una persona con asma que toma teofilina por primera vez, puede sentir ligeras náuseas o nerviosismo. Ambos efectos secundarios por lo general desaparecen cuando el organismo se adapta al fármaco. Cuando se toman dosis mayores, a menudo se produce un aumento de la frecuencia cardíaca o palpitaciones. La persona puede también experimentar insomnio, agitación, vómitos y convulsiones.

Los corticosteroides evitan la respuesta inflamatoria por parte del organismo y son excepcionalmente eficaces para reducir los síntomas del asma. Cuando se toman durante períodos prolongados, los corticosteroides reducen gradualmente las probabilidades de los ataques de asma, haciendo las vías aéreas menos sensibles a ciertos estímulos.

Sin embargo, el uso prolongado de corticosteroides, por vía oral o en inyección, da como resultado: escasa capacidad de curación de las heridas, desarrollo insuficiente del crecimiento en los niños, pérdida de calcio de los huesos, hemorragia del estómago, cataratas prematuras, elevadas concentra-ciones de azúcar en sangre, hambre, aumento de peso y trastornos mentales. Los corticosteroides por vía oral o inyectados se pueden administrar durante una a dos semanas para aliviar un ataque grave de asma.

Por lo general se prescriben corticosteroides por inhalación para el uso prolongado dado que esta forma aporta 50 veces más fármaco a los pulmones que al resto del organismo. Los corticosteroides por vía oral se prescriben para un tratamiento de larga duración solamente cuando ningún otro tratamiento logra controlar los síntomas.

El cromoglicato y el nedocromil inhiben la liberación, por parte de las células cebadas, de sustancias químicas inflamatorias y hacen que las vías aéreas sean menos propensas a constreñirse. Son útiles para prevenir los ataques pero no para tratarlos. Estos fármacos son especialmente útiles en los niños y en los pacientes que padecen asma inducida por el ejercicio. Son muy seguros, pero relativamente caros y deben tomarse regularmente incluso cuando la persona está libre de síntomas.

Inhalación de broncodilatadores
La inhalación de broncodilatadores se realiza mediante el uso de nebulizadores

broncodilatadores

Los fármacos anticolinérgicos, como la atropina y el bromuro de ipratropio, impiden que la acetilcolina cause la contracción del músculo liso y la producción de mucosidad excesiva en los bronquios. Estos fármacos ayudan a ensanchar aún más las vías aéreas en los pacientes que ya han recibido agonistas de los receptores beta2-adrenérgicos. Sin embargo, son poco eficaces para el tratamiento del asma.

Los modificadores de leucotrienos, tales como montelukast, zafirlukast y zileuton, son la última generación de fármacos disponibles para controlar el asma. Previenen la acción o la síntesis de leucotrienos, que son sustancias químicas producidas por el organismo y causan síntomas de asma.

Cómo evitar las causas más frecuentes de los ataques de asma:

Los alergenos domésticos más frecuentes son los ácaros del polvo de la casa, las plumas, las cucarachas y la escamilla de los pelos de animales. Cualquier acción para reducir la exposición a estos alérgenos puede disminuir el número o la gravedad de los ataques. es posible reducir la exposición a los ácaros quitando las alfombras que van de pared a pared y manteniendo baja, urante el verano, la humedad relativa (preferiblemente por debajo del 50%) mediante el uso de aire acondicionado. Además, las almohadas y las fundas de colchón especiales pueden ayudar a reducir la exposición a los ácaros. Se deben evitar los perros y los gatos con el fin de disminuir las alergias causadas por las escamillas de sus pelos.

También se deben evitar los humos irritantes, como el de los cigarrillos. En algunos sujetos que padecen asma, la aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos provocan ataques. Puede también provocar un ataque la tartracina, un colorante amarillo utilizado en algunas tabletas de fármacos y en alimentos. Los sulfatos que se agregan como conservantes a los alimentos, pueden desencadenar ataques en personas propensas, tras haber comido ensaladas en un restaurante o haber bebido cerveza o vino tinto.

Tratamiento para los ataques de asma

Un ataque de asma se debe tratar lo antes posible para dilatar las vías aéreas pulmonares. Por lo general, se utilizan los mismos fármacos administrados para prevenir un ataque, pero a dosis más elevadas o en formulaciones diferentes. Cuando la dificultad respiratoria es aguda, los agonistas de los receptores betaadrenérgicos se administran con un inhalador manual o con un nebulizador. El nebulizador dirige a presión el aire o el oxígeno a través de una solución del fármaco, produciendo una neblina que se inhala. Los nebulizadores producen una neblina constante, de modo que la persona no tiene que coordinar la respiración con la acción del nebulizador. Las formas menos eficaces de tratar los ataques de asma son las inyecciones subcutáneas de adrenalina o terbutalina e intravenosas de aminofilina, un tipo de teofilina. Los individuos que padecen ataques graves y aquellos que no mejoran con otro tratamiento pueden ser tratados con inyecciones de corticosteroides, generalmente por vía intravenosa.

Dado que los individuos con asma grave tienen, con frecuencia, una concentración de oxígeno en sangre inferior a la normal, pueden recibir oxígeno durante los ataques mientras se les administra otro tratamiento. En caso de deshidratación, el afectado puede recibir líquidos por vía intravenosa. Los antibióticos también pueden ser necesarios cuando existe sospecha de infección.

Durante el tratamiento del asma grave, el médico puede controlar los valores de oxígeno y anhídrido carbónico en sangre. También puede medir la función pulmonar, habitualmente con un espirómetro o con un medidor de flujo máximo. En general, la radiografía de tórax se necesita solamente en los ataques graves. Las personas con asma suelen ser hospitalizadas cuando la función pulmonar no mejora después de habérseles administrado agonistas de los receptores betaadrenérgicos y aminofilina, o cuando tienen concentraciones de oxígeno muy bajas o concentraciones de anhídrido carbónico muy elevadas en la sangre. Los pacientes con ataques muy fuertes de asma pueden necesitar respiración asistida.

Neumonía aspirativa
La neumonía aspirativa puede producirse por el reflujo del contenido del estómago hasta la faringe (vómito, por ejemplo), y de ésta hacia los pulmones a través de la tráquea.

Neumonía aspirativa

Tratamiento crónico del asma

Uno de los tratamientos más corrientes y eficaces para el asma es un inhalador que se llena con un estimulante de los receptores betaadrenérgicos. En general son inhaladores con dosímetro, cartuchos manuales que contienen gas a presión. La presión hace que el fármaco se pulverice con un contenido específico del medicamento. Las personas que tienen dificultad con el uso del inhalador, pueden usar aparatos espaciadores o de retención. Con cualquier tipo de inhalador, una técnica apropiada es fundamental, ya que, si el dispositivo no se usa adecuadamente, el fármaco no llega a las vías respiratorias. El uso excesivo de inhaladores puede indicar que la persona tiene asma potencialmente mortal o que está padeciendo los efectos secundarios del uso excesivo, como una frecuencia cardíaca irregular.

Si un inhalador sencillo no contiene suficiente medicación para aliviar los síntomas durante 4 a 6 semanas, se pueden añadir al régimen diario el cromoglicato o corticosteroides por inhalación. Asimismo, se puede también añadir teofilina cuando los síntomas son persistentes, especialmente durante la noche.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la obstrucción persistente de las vías respiratorias causada por enfisema o por bronquitis crónica.

El enfisema es un ensanchamiento de los pequeños sacos de aire de los pulmones (alvéolos) y la destrucción de sus paredes. La bronquitis crónica se manifiesta como una tos crónica persistente que produce esputo y que no se debe a una causa clínica perceptible, como el cáncer de pulmón. Las glándulas bronquiales se dilatan, causando una secreción excesiva de mucosidad.

Las causas que obstruyen el flujo de aire en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica son el enfisema y la bronquitis crónica. Generalmente, los racimos de alvéolos conectados a las pequeñas vías aéreas (bronquiolos) tienen una estructura relativamente rígida y mantienen abiertas dichas vías. Sin embargo, en el caso de enfisema, las paredes alveolares están destruidas, de modo que los bronquiolos pierden su apoyo estructural y, debido a ello, se colapsan cuando se espira el aire. Por consiguiente, en el enfisema, la reducción del flujo de aire es permanente y es de origen estructural. En la bronquitis crónica contribuyen a la obstrucción del flujo de aire la inflamación de las pequeñas vías aéreas, la cicatrización de sus paredes, la hinchazón de su revestimiento, la mucosidad y el espasmo del músculo liso. Estos tres últimos pueden ocasionalmente variar en intensidad y mejorar como respuesta a los fármacos broncodilatadores. Así en la bronquitis crónica la obstrucción del flujo de aire es parcialmente reversible.

Muchos millones de personas padecen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Es la segunda causa, después de las enfermedades cardíacas, de incapacitación laboral y además es la cuarta causa más frecuente de muerte. Más del 95 por ciento de todas las muertes causadas por enfermedad pulmonar obstructiva crónica se producen en personas mayores de 55 años. Es más frecuente en varones que en mujeres y con mayor mortalidad en los primeros. La mortalidad es también más alta en la etnia blanca y en los obreros más que en los trabajadores administrativos.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica aparece muy frecuentemente en algunas familias, de modo que podría tener una tendencia hereditaria. Trabajar en un ambiente contaminado por vapores químicos o polvo no tóxico puede incrementar el riesgo de esta enfermedad. Sin embargo, fumar aumenta mucho más el riesgo que trabajar en condiciones contaminantes.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se desarrolla aproximadamente en el 10 al 15 por ciento de los fumadores. Los fumadores de pipa y cigarros la desarrollan con mayor frecuencia que los no fumadores, pero no tanto como los fumadores de cigarrillos. La incidencia del riesgo de muerte por bronquitis crónica y enfisema es más elevada en los fumadores de cigarrillos que en los no fumadores. Con el paso de los años, la función pulmonar se pierde más rápidamente en los fumadores de cigarrillos que en los no fumadores. Cuantos más cigarrillos se fumen, mayor es la pérdida de la función pulmonar.

Cómo usar un inhalador de dosis fijas

  1. Agitar el inhalador
  2. Exhalar durante 1 o 2 segundos
  3. Poner el inhalador en la boca y comenzar a aspirar lentamente
  4. Mientras se comienza aa inhalar, presiona el extremo del inhalador
  5. Inhalar lentamente hasta sentir los pulmones llenos (toda la operación debe durar alrededor de 5 a 6 segundos)
  6. Contener el aliento de 4 a 6 segundos.
  7. Exhalar y repetir el procedimiento de 5 a 7 minutos más tarde

Causas

Las sustancias irritantes causan la inflamación de los alvéolos. Si se padece dicha inflamación desde hace tiempo, puede evolucionar hacia un daño permanente. Los glóbulos blancos se acumulan en los alvéolos inflamados y liberan enzimas (especialmente elastasa de los neutrófilos), que dañan el tejido conectivo en las paredes de los alvéolos. Por otra parte, fumar perjudica las defensas del pulmón dañando las minúsculas células ciliadas, semejantes a pelos, que revisten las vías respiratorias y que generalmente transportan la mucosidad hacia la boca y ayudan a expulsar las sustancias tóxicas.

El organismo produce una proteína, denominada alfa1-antitripsina, cuyo papel principal es evitar que la elastasa de los neutrófilos dañe los alvéolos. Existe una afección hereditaria rara en que hay muy poca o ninguna producción de alfa1-antitripsina en el organismo, desarrollándose un enfisema hacia la mediana edad, especialmente en los fumadores.

Todas las formas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica hacen que el aire quede atrapado en los pulmones. El número de los capilares en las paredes de los alvéolos disminuye. Estas alteraciones perjudican el intercambio de oxígeno y anhídrido carbónico entre los alvéolos y la sangre. En las primeras fases de la enfermedad, la concentración de oxígeno en la sangre está disminuida, pero los valores del anhídrido carbónico permanecen normales. En las fases más avanzadas, los valores del anhídrido carbónico se elevan mientras que los del oxígeno disminuyen aún más.

Síntomas

Los síntomas iniciales de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que pueden aparecer al cabo de 5 a 10 años de fumar, son la tos y el aumento de mucosidad, característicamente al levantarse por la mañana. La tos es generalmente leve y con frecuencia se considera como tos “normal” de fumador, aunque, por supuesto, no es normal. Hay a menudo una tendencia a sufrir resfriados de pecho, en los que el esputo con frecuencia se vuelve de color amarillo o verde debido a la presencia de pus. A medida que pasan los años, estos catarros de pecho pueden volverse más frecuentes. Los mismos pueden acompañarse de respiración sibilante, que con frecuencia es más evidente para los miembros de la familia que para el propio paciente.

Alrededor de los 60 años, aparece con frecuencia el ahogo por esfuerzo, que se vuelve progresivo. Por último, el paciente sufre ahogo en actividades diarias, como lavarse, vestirse y preparar la comida. Alrededor de un tercio de los pacientes experimentan una pérdida de peso importante, que se debe, en parte, al empeoramiento del ahogo después de comer. Con frecuencia se produce hinchazón en las piernas, que puede ser debida a la insuficiencia cardíaca. En las fases avanzadas de esta enfermedad, una infección respiratoria, que en su etapa inicial podría haber sido fácilmente tolerada, puede causar ahogo grave y es una señal de insuficiencia respiratoria aguda.

Diagnóstico

En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el médico puede no hallar nada de anormal durante la exploración física, aparte de la respiración sibilante que escucha con el fonendoscopio.

Por lo general, la radiografía de tórax es normal. Así se requiere el uso de un espirómetro para medir el volumen espiratorio máximo por segundo para demostrar la obstrucción del flujo de aire y establecer el diagnóstico. En una persona que padece esta enfermedad, la prueba muestra una reducción del flujo de aire durante una espiración forzada.

A medida que evoluciona la enfermedad, los movimientos del tórax disminuyen durante la respiración. Cuando la persona tiene dificultad para respirar, hay mayor participación de los músculos del cuello y de los hombros. Entonces es más difícil escuchar los ruidos de la respiración con el fonendoscopio.

Si una enfermedad pulmonar obstructiva crónica se desarrolla en la juventud, debe sospecharse un déficit de alfa1-antitripsina y determinar la concentración de proteínas en sangre. La prueba se realiza también entre los familiares del afectado.

Tratamiento

La causa más importante de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es sin duda el tabaco (cigarrillos) y el tratamiento principal consiste en dejar de fumar. Cuando la obstrucción del flujo de aire es leve o moderada, dejar de fumar retrasa el desarrollo del ahogo incapacitante. Sin embargo, en cualquier fase de la enfermedad dejar de fumar tiene su utilidad. La persona debe además tratar de evitar la exposición a partículas irritantes en el aire.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede empeorar si la persona tiene gripe o neumonía. Por consiguiente, quienes padecen esta enfermedad deben vacunarse contra la gripe cada año y deben además recibir una vacuna antineumocócica cada 6 años.

Los elementos reversibles de la obstrucción de las vías aéreas son el espasmo muscular, la inflamación y el aumento de las secreciones. Generalmente, al mejorar cualquiera de estos procesos, los síntomas disminuyen. Se puede reducir el espasmo muscular mediante el uso de broncodilatadores, incluyendo estimulantes de los receptores betaadrenérgicos (como el albuterol en inhalación) y una teofilina oral de absorción lenta.

Se puede reducir la inflamación mediante el uso de corticosteroides, pero el inconveniente es que sólo un 20 por ciento de los pacientes responden a estos fármacos. No hay una terapia válida que facilite la expulsión de las secreciones, pero evitar la deshidratación puede prevenir las secreciones espesas. Es importante beber suficiente líquido a fin de mantener una orina clara, excepto la primera micción de la mañana. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa, la terapia respiratoria puede ayudar a despegar las secreciones.

Los episodios de reagudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica son, a veces, el resultado de infecciones bacterianas que se pueden tratar con antibióticos durante 7 a 10 días. Muchos médicos prescriben a sus pacientes un antibiótico, aconsejándoles que empiecen el tratamiento en las etapas iniciales de dichos episodios.

La administración de oxígeno a largo plazo prolonga la vida de las personas que padecen esta enfermedad con una concentración de oxígeno en sangre extremadamente baja. Aunque una terapia de 24 horas es mejor, 12 horas de oxígeno al día también proporcionan algún beneficio. Este tratamiento reduce el exceso de los glóbulos rojos causado por la disminución de oxígeno en la sangre, mejora la función mental y reduce la insuficiencia cardíaca causada por la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La administración de oxígeno puede también reducir el ahogo durante las actividades.

Nunca se debe aplicar oxígeno cerca de fuentes de calor o mientras se fuma. Los depósitos de oxígeno bajo presión para uso doméstico son caros y difíciles de manejar. Los concentradores de oxígeno, que extraen el oxígeno del aire de la habitación y lo administran al paciente a través de un tubo de 15 metros de longitud, son más económicos. También se pueden necesitar bombas portátiles de oxígeno bajo presión para breves períodos fuera de casa. Las bombas de oxígeno líquido recargables, aunque más manejables dentro y fuera de casa, son el sistema más caro.

Se pueden llevar a cabo programas de ejercicio en el hospital y en la casa. Tales programas pueden aumentar la independencia y la calidad de vida del afectado, disminuir la frecuencia y el tiempo de hospitalización y mejorar la capacidad para realizar ejercicios, incluso si la función pulmonar no evoluciona favorablemente. Para los ejercicios de las piernas se recomienda la bicicleta fija, subir las escaleras y caminar. Para los brazos es útil el levantamiento de pesas. Con frecuencia, se recomienda administrar oxígeno durante el ejercicio. Se enseñan técnicas especiales para perfeccionar el funcionamiento pulmonar durante la actividad sexual y durante otras actividades como cocinar y ocuparse de pequeñas tareas. Como sucede con cualquier programa de ejercicios, la forma física se pierde rápidamente cuando la persona los interrumpe.

En pacientes con un déficit grave de alfa1-antitripsina, se puede sustituir la proteína que falta. El tratamiento es costoso y consiste en infusiones intravenosas semanales de dicha proteína. En determinados pacientes seleccionados, menores de 50 años se puede realizar un trasplante de pulmón.

En personas con enfisema grave, se puede realizar una cirugía, conocida como reducción del volumen pulmonar, en las primeras etapas de la enfermedad. El procedimiento es complejo y requiere que la persona deje de fumar por lo menos 6 meses antes de la cirugía y que se someta a un programa intenso de preparación física. La intervención mejora la función pulmonar y la capacidad de realizar ejercicios en algunas personas, aunque se desconoce la duración de esta mejoría.

Pronóstico

El pronóstico es favorable en los pacientes que padecen obstrucción respiratoria leve, pero lo es menos que en los fumadores que no padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El pronóstico es peor en el caso de una obstrucción moderada o grave. Aproximadamente el 30 por ciento de las personas con obstrucción respiratoria muy grave muere al cabo de un año y el 95 por ciento en 10 años. La muerte puede producirse por insuficiencia respiratoria, neumonía, paso de aire al interior de la cavidad pleural que rodea los pulmones (neumotórax) y alteraciones de la frecuencia cardíaca (arritmias) o por obstrucción de las arterias que llevan la sangre a los pulmones (embolia pulmonar). Los individuos con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica también tienen más riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón. Algunas personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave pueden sobrevivir durante 15 años o más.

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