Trastornos de las mamas

Los trastornos de las mamas se dividen en no cancerosos (benignos) o cancerosos (malignos). Los trastornos benignos son los siguientes: dolor, quistes, enfermedad fibroquística, fibroadenomas, secreción por el pezón e infección. Los trastornos malignos incluyen varios tipos de cáncer de mama y la enfermedad de Paget del pezón. Por último, el cistosarcoma filoides puede ser tanto maligno como benigno.

Dolor mamario

El dolor mamario (mastalgia) o dolorimiento durante o justo antes de la menstruación es probablemente debido a los cambios hormonales que desencadenan la menstruación. En la mayoría de los casos el dolor mamario no es un síntoma de cáncer. En ocasiones, los quistes mamarios pueden provocar dolor. Se sospecha que ciertas sustancias presentes en alimentos o bebidas (las metilxantinas del café) pueden causar dolor mamario, pero si se evita el consumo de estas sustancias no parece reducir el dolor.

En la mayoría de las mujeres, el dolor no es intenso y desaparece por sí solo con el paso de los meses o los años. El dolor intenso es poco frecuente y puede tratarse con fármacos. El danazol, una hormona sintética de muy baja potencia y que está relacionada con la testosterona, y el tamoxifeno, un fármaco que bloquea la acción de los estrógenos, pueden aliviar el dolor mamario intenso.

Quistes

Los quistes son bolsas llenas de líquido que se desarrollan en la mama y que pueden palparse con facilidad.

La causa de los quistes mamarios se desconoce, a pesar de que pueden estar en relación con las lesiones. Cuando los quistes provocan dolor, éste se puede aliviar drenando el líquido que contengan con una aguja delgada. El médico observa el color y la cantidad del líquido y lo envía a un laboratorio para examinarlo al microscopio; así mismo, comprueba si el quiste desaparece una vez que se ha vaciado. Si el contenido es sanguinolento, es de color marrón o turbio o el quiste reaparece antes de 12 semanas después del drenaje, se extirpa quirúrgicamente en su totalidad porque, aunque excepcionalmente, cabe la posibilidad de que se desarrolle un cáncer en la pared del quiste.

Enfermedad fibroquística de las mamas

La enfermedad fibroquística es un trastorno frecuente en el que simultáneamente aparecen dolor mamario, quistes y bultos benignos.

No se trata de una verdadera enfermedad; de hecho, la mayoría de las mujeres tiene bultos en las mamas, en general en la parte superior externa. Al igual que el dolor mamario y los quistes, los bultos benignos son muy frecuentes. La mayoría de las mujeres con quistes mamarios no tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama. Puede que lo máximo que estas mujeres precisen sea el tratamiento de los quistes.

Fibromas mamarios

Los tumores fibrosos mamarios (fibroadenomas) son bultos pequeños, benignos, de consistencia sólida y están compuestos de tejido fibroso y glandular.

Estos tumores, que suelen aparecer en las mujeres jóvenes, con frecuencia en las adolescentes, son móviles, tienen bordes claramente definidos que pueden palparse mediante la autoexploración y se parecen a canicas pequeñas y escurridizas. Su consistencia gomosa es debido al colágeno que contienen (una fuerte y fibrosa proteína que se encuentra en los cartílagos, huesos, tendones y piel).

Dentro de la mama
La mama de la mujer está compuesta por glándulas que producen leche rodeadas de tejido adiposo y conjuntivo. La leche secretada por las glándulas fluye por conductos hasta llegar al pezón. La areola es una zona de piel pigmentada alrededor del pezón.

Interior de las mamas

En general, estos bultos pueden extirparse quirúrgicamente sólo con anestesia local, pero recidivan con frecuencia. Después de la extirpación de varios tumores y de comprobar que son benignos, la mujer y su médico pueden decidir dejar de extirpar otros que puedan aparecer de nuevo.

Otras clases de masas sólidas mamarias benignas son el endurecimiento del tejido glandular (adenosis esclerosante) y tejido cicatricial que reemplaza al tejido adiposo lesionado (necrosis grasa). El diagnóstico requiere la toma de muestras de tejido (biopsia) y su posterior examen.

Secreción por el pezón

El hecho de que salga secreción por el pezón no es necesariamente algo anormal, incluso en las mujeres posmenopáusicas. Menos del 10 por ciento de las mujeres con este trastorno tiene un cáncer. De todas formas, cualquier secreción por el pezón debería ser valorada por un médico.

Una secreción sanguinolenta casi siempre está causada por un tumor benigno en el conducto mamario (papiloma intraductal). Algunos pueden palparse, mientras que otros pueden detectarse mediante una mamografía. Si una mujer está preocupada por la secreción, generalmente el médico puede extirpar el bulto en la consulta con anestesia local. Por otro lado, una secreción lechosa (galactorrea) en una mujer que no acaba de dar a luz suele indicar un problema hormonal.

Infecciones de la mama y abscesos

Las infecciones mamarias (mastitis) son poco frecuentes, excepto en períodos próximos al alumbramiento o tras una lesión. En ocasiones, el cáncer de mama produce unos síntomas similares a los de una infección mamaria.

Una mama infectada tiene un aspecto rojizo e hinchado, es dolorosa al tacto y se nota caliente. El tratamiento adecuado es la administración de antibióticos.

Un absceso mamario, que es más raro, es una acumulación de pus en la mama y puede aparecer cuando una infección mamaria no recibe tratamiento. Se trata con antibióticos y, en general, se drena quirúrgicamente.

Cáncer de mama

El cáncer de mama se clasifica según la clase de tejido en el que comienza y también según su extensión. El cáncer se origina en las glándulas mamarias, los conductos mamarios, el tejido adiposo o el tejido conjuntivo. Los distintos tipos de cáncer de mama avanzan de forma diferente y las generalizaciones acerca de ciertas variedades en particular se basan en similitudes en cuanto a cómo son descubiertos, cómo avanzan y cómo se tratan. Algunos crecen de forma muy lenta y se extienden hacia otras partes del cuerpo (dan lugar a metástasis) sólo después de haber crecido mucho; otros son más agresivos y crecen y se extienden con rapidez. Sin embargo, el desarrollo de una misma clase de cáncer puede ser diferente entre una mujer y otra. Sólo el médico que ha examinado a una mujer y ha estudiado su historial médico está capacitado para abordar aspectos específicos del cáncer de mama que atañen a dicha mujer.

El carcinoma in situ, que significa cáncer localizado, es un cáncer precoz que no ha invadido ni se ha extendido más allá de su punto de origen. El carcinoma in situ representa más del 15 por ciento del total de los cánceres de mama diagnosticados en algunos países.

Riesgo de contraer cáncer de mama o de morir por esta causa

Edad (años) Riesgo (%)
En 10 años En 20 años En 30 años
Contraerlo Morir Contraerlo Morir Contraerlo Morir
30 0,4 0,1 2,0 0,6 4,3 1,2
40 1,6 0,5 3,9 1,1 7,1 2,0
50 2,4 0,7 5,7 1,6 9,0 2,6
60 3,6 1,0 7,1 2,0 9,1 2,6
70 4,1 1,2 6,5 1,9 7,1 2,0

Basada en la información de EJ Feuer y colaboradores: El riesgo de contraer cáncer de mama. (Journal of the National Cancer Institute) 85(11):892-897, 1993.

Alrededor del 90 por ciento de todos los cánceres de mama se inician en los conductos mamarios o en las glándulas mamarias. El carcinoma ductal in situ comienza en las paredes de los conductos mamarios y puede aparecer antes o después de la menopausia. Esta clase de cáncer, ocasionalmente, puede notarse como un bulto y en las mamografías pueden observarse diminutas partículas de calcio en su interior (microcalcificaciones). A menudo el carcinoma ductal in situ se detecta mediante una mamografía antes de que sea lo bastante grande como para ser palpado. En general, se limita a un área bien delimitada de la mama y puede extirparse por completo mediante una intervención quirúrgica. Si sólo se extirpa el carcinoma in situ, alrededor del 25 al 35 por ciento de las mujeres desarrolla un cáncer invasivo, en general en la misma mama.

El carcinoma lobular in situ, que se origina en las glándulas mamarias, habitualmente se desarrolla antes de la menopausia. Esta clase de cáncer, que no puede palparse ni verse en las mamografías, con frecuencia se detecta al practicar una mamografía con motivo de un bulto u otra alteración distinta al carcinoma lobular in situ. Entre el 25 y el 30 por ciento de las mujeres que lo tienen desarrolla cáncer de mama invasivo (a veces después de un período de tiempo tan largo como 40 años) en la misma mama, en la otra o en ambas.

Los cánceres de mama invasivos, que pueden extenderse y destruir otros tejidos, pueden ser localizados (confinados en la mama) o metastásicos (que se han extendido hacia otras partes del cuerpo). Alrededor del 80 por ciento de los cánceres de mama invasivos son ductales y alrededor del 10 por ciento lobulares; el pronóstico para ambos cánceres es similar. Otras variedades de cáncer menos frecuentes, como el carcinoma medular y el tubular (que se inician en las glándulas mamarias), tienen un pronóstico algo mejor.

Factores de riesgo

Parte del temor acerca del cáncer de mama se basa en la mala información y los malentendidos con respecto a sus riesgos. Por ejemplo, la frase que afirma: "Una de cada ocho mujeres tendrán cáncer de mama" induce a confusión, ya que es una cifra estimativa que se calcula en mujeres desde su nacimiento hasta los 95 años de edad o incluso más, lo que significa que, en teoría, una de cada ocho mujeres que vivan hasta los 95 años tendrán cáncer de mama. Sin embargo, el riesgo es mucho menor en las más jóvenes. Una mujer de 40 años tiene una posibilidad entre 1 200 de desarrollar la enfermedad al año siguiente. Incluso este dato debería situarse en su contexto adecuado, porque incluye a todas las mujeres y, aunque en algunas el riesgo sea mayor, en la mayoría el riesgo es incluso menor.

Factores de riesgo de cáncer de mama

Edad
El paso de los años es un importante factor de riesgo. Alrededor del 60 por ciento de los cánceres de mama tienen lugar en las mujeres de más de 60 años. El riesgo es mucho mayor después de los 75 años.

Cáncer de mama previo
El riesgo es más elevado cuando se ha tenido cáncer de mama in sito o invasivo. Una vez que se extirpa la mama enferma, el riesgo de contraer cáncer en la otra mama es de alrededor del 0,5 al 1,0 por ciento anual.

Historia familiar de cáncer de mama
El cáncer de mama en un pariente de primer grado (madre, hermana, hija) aumenta dos o tres veces el riesgo que corre esa mujer, pero el cáncer de mama en parientes más lejanos (abuela, tía, prima) sólo aumenta el riesgo ligeramente. Incluso una mujer cuyos familiares cercanos tengan cáncer de mama no tiene más de un 30 por ciento de probabilidades de contraer este tipo de cáncer antes de los 75 años.

Gen del cáncer de mama
Recientemente, se han identificado dos genes diferentes del cáncer de mama en dos pequeños grupos de pacientes. Si una mujer tiene uno de estos genes, sus posibilidades de contraer cáncer de mama son muy altas. Sin embargo, sus posibilidades de morir de esta enfermedad no son necesariamente mayores que las de cualquier otra mujer que la padezca. Una historia familiar sobre esta enfermedad se asocia a una mayor probabilidad de tener estos genes: por lo general varias mujeres de cada una de las tres generaciones han tenido cáncer de mama. Por esta razón, no parece necesario determinar estos genes sistemáticamente, excepto si la historia familiar es inusual. La incidencia de cáncer de ovario también es más alta en las familias que cuentan con uno de los genes del cáncer de mama.

Enfermedad mamaria benigna previa
Haber tenido una enfermedad mamaria benigna parece incrementar el riesgo sólo en aquellas mujeres que tienen un elevado número de conductos mamarios. Incluso en estos casos, el riesgo es moderado a menos que se encuentre tejido anormal (hiperplasia atípica) durante una biopsia o exista una historia familiar de cáncer de mama.

Primera menstruación antes de los 12 años, menopausia después de los 55, primer embarazo después de los 30 o ausencia de embarazos
La relación entre los primeros tres factores y el riesgo que corre la mujer es directa. Por ejemplo, cuanto antes comienza la menstruación, mayor es el riesgo; de dos a cuatro veces mayor en las mujeres que menstruaron por primera vez antes de los 12 años que en las que lo hicieron después de los 14. Sin embargo, estos factores parecen tener poca incidencia sobre el riesgo de padecer cáncer.

Uso prolongado de anticonceptivos orales o terapia de reposición estrogénica
Casi ninguno de los estudios muestra que exista relación alguna ente el uso de anticonceptivos orales y el posterior desarrollo de cáncer de mama, excepto en casos de administración prolongada. Después de la menopausia, someterse a una terapia de reposición estrogénica durante 10 a 20 años parece incrementar ligeramente el riesgo. La terapia de reposición hormonal que combina estrógenos con progestágenos puede incrementar el riesgo, pero no es seguro.

Obesidad después de la menopausia
El riesgo es algo más alto en las mujeres pos menopáusicas obesas, pero no existe prueba de que una dieta en particular, por ejemplo, con un alto contenido graso, contribuya al desarrollo de cáncer de mama. Algunos estudios sugieren que las mujeres obesas que aún menstrúan en realidad tienen menos probabilidades de padecer esta enfermedad.

Las mujeres que tienen más factores de riesgo para el cáncer de mama tienen más probabilidades de desarrollarlo, pero pueden tomar medidas preventivas, como someterse a exámenes periódicos. La única medida de probado valor para reducir el riesgo de morir de cáncer de mama es someterse de forma regular a mamografías después de los 50 años. Sin embargo, estudios recientes sugieren que el ejercicio regular, en particular durante la adolescencia y la juventud, así como posiblemente el control del peso, reducen el riesgo de desarrollar cáncer de mama.

Síntomas

En general, el dolor de mama sin que exista un bulto no es un signo de cáncer, a pesar de que alrededor del 10 por ciento de las mujeres que padecen este cáncer sienten dolor sin que se palpe ninguna masa.

Al principio, una mujer que tiene cáncer de mama no suele presentar síntomas. Habitualmente, el primer síntoma es un bulto que, con frecuencia, se nota diferente al tacto del tejido mamario que lo rodea. En más del 80 por ciento de los casos de cáncer de mama, la mujer descubre el bulto por sí sola. Los bultos dispersos, sobre todo los que aparecen en la zona superior y externa de la mama, por lo general, no son cancerosos. En cambio, un engrosamiento duro, que se diferencia del resto, y que se nota sólo en una de las mamas, puede ser un signo de cáncer.

En sus primeras fases, el bulto puede desplazarse libremente bajo la piel cuando se hace mover con los dedos. En fases más avanzadas, el bulto habitualmente se adhiere a la pared torácica o a la piel que lo recubre. En estos casos, el bulto no se puede desplazar en absoluto, o bien no puede moverse separadamente de la piel que lo recubre. El cáncer avanzado se caracteriza por la aparición de grandes protuberancias o úlceras que supuran. En ciertos casos, la piel que recubre el bulto presenta hoyuelos y tiene la consistencia del cuero, aunque no se modifique su color: es la denominada piel de naranja.

En el cáncer de mama inflamatorio, una clase de cáncer particularmente grave aunque poco frecuente, la mama parece estar infectada: está caliente, roja e inflamada. A menudo no puede palparse ningún bulto en la mama.

Síntomas que pueden indicar cáncer de mama

Estos síntomas no indican necesariamente que una mujer tenga cáncer de mama; no obstante, si los tiene, debería consultar a su médico.

  • Un bulto que al tacto se diferencia claramente del resto del tejido mamario o que no desaparece.
  • Hinchazón que no desaparece
  • Piel rugosa o con hoyuelos
  • Piel escamosa alrededor del pezón
  • Cambios en la forma de la mama
  • Cambios en el pezón, por ejemplo, un hundimiento
  • Secreción del pezón, sobre todo si contiene sangre

Detección

Como el cáncer de mama rara vez produce síntomas en sus primeras fases, su detección precoz es muy importante, ya que aumenta la probabilidad de que el tratamiento tenga éxito.

La autoexploración sistemática puede permitir que la mujer detecte bultos en esa primera fase. A pesar de que aún no se ha probado que ello reduzca el índice de mortalidad por cáncer de mama o que sea igual de eficaz a la hora de detectar cáncer precoz que una mamografía sistemática, la autoexploración permite la detección de tumores más pequeños de los que un médico o una enfermera son capaces de detectar, porque esta maniobra se repite con regularidad y la mujer se familiariza más con sus senos. Además, en general el pronóstico de estos tumores es mejor y es más fácil su tratamiento mediante una cirugía conservadora de la mama.

Cómo realizar una autoexploración mamaria

autoexploración mamaria

autoexploración mamaria

  1. Una vez de pie frente al espejo, observe las mamas. Por lo general éstas difieren ligeramente en tamaño. Busque cambios en la diferencia de tamaño entre las mamas y cambios en los pezones, como un hundimiento (pezón invertido) o una secreción. Busque rugosidades o depresiones.
  2. Observando atentamente en el espejo, entrelace las manos por detrás de la cabeza, y presiónelas contra ella. Esta posición ayuda a detectar los sutiles cambios que puede provocar el cáncer. Busque cambios en la forma y el contorno de las mamas, sobre todo en la parte inferior de cada una.
  3. Coloque las manos firmemente sobre las caderas e inclínese ligeramente hacia el espejo, llevando hombros y codos hacia adelante. Nuevamente, busque cambios en la forma y el contorno de las mamas.
    Muchas mujeres realizan la siguiente etapa del examen en la ducha porque las manos se deslizan con facilidad sobre la piel mojada y resbaladiza.
  4. Levante el brazo izquierdo. Usando tres o cuatro dedos de la mano derecha, examine la mama izquierda detalladamente con la parte plana de los dedos. Muévalos trazando pequeños círculos alrededor de la mama, comenzando por el borde externo, y acérquese gradualmente al pezón. Presione con suavidad pero con firmeza para detectar cualquier bulto o masa inusuales bajo la piel. Asegúrese de revisar toda la mama. Así mismo, examine con cuidado el área entre la mama y la axila, incluyendo esta última, y busque posibles bultos.
  5. Comprima un poco el pezón izquierdo y compruebe si se produce alguna secreción. (Consulte al médico si aparece alguna secreción en cualquier momento del mes, al margen de que haya sido durante una autoexploración mamaria.)
    Repita los pasos 4 y 5 en la mama derecha, levantando el brazo derecho y con la mano izquierda.
  6. Recuéstese boca arriba con una almohada o una toalla plegada bajo el hombro izquierdo y coloque el brazo derecho sobre la cabeza. Esta posición aplana la mama y facilita su revisión. Repita lo mismo para la mama derecha.

Asegúrese de examinar ambas mamas. La mujer debería repetir este procedimiento todos los meses y en la misma fecha, unos 2 o 3 días después de finalizada la menstruación, porque es menos probable que las mamas estén sensibles o hinchadas. Las mujeres posmenopáusicas pueden escoger cualquier día del mes que les resulte fácil de recordar, como por ejemplo el primero.

La exploración de las mamas forma parte de cualquier exploración física. El médico inspecciona las mamas en busca de irregularidades, hoyuelos, piel poco móvil, masas o secreción. El médico palpa cada mama con la mano plana y comprueba que no existan ganglios linfáticos en la axila (la zona que la mayoría de los cánceres de mama invaden primero) y también por encima de la clavícula. Los ganglios linfáticos normales no se notan al tacto a través de la piel, por lo que los que sí se palpan se considera que son más grandes de lo normal. Sin embargo, ciertos trastornos no cancerosos también pueden provocar un aumento de los ganglios linfáticos.

La mamografía (una exploración que utiliza rayos X de baja potencia para localizar zonas anormales en la mama) es una de las mejores técnicas para detectar el cáncer de mama en sus primeras fases; es un método lo bastante sensible como para poder detectar un cáncer en una fase precoz. Por esta razón, esta prueba puede también indicar la presencia de cáncer cuando en realidad no lo hay (falso positivo) y, por lo general, es necesario efectuar nuevas radiografías al cabo de un tiempo para confirmar los resultados.

La mamografía sistemática a intervalos de 1 a 2 años reduce las muertes por cáncer de mama de un 25 a un 35 por ciento en las mujeres de 50 años o más que no tienen síntomas. Hasta ahora ningún estudio ha demostrado que la práctica regular de mamografías reduzca el índice de muertes por cáncer de mama en mujeres menores de 50 años. Sin embargo, es posible que falten datos contrastables porque el cáncer de mama es poco frecuente en las mujeres más jóvenes y, por tanto, resulta más difícil demostrar sus efectos beneficiosos. La evidencia actual sugiere, si bien no lo prueba, que las mujeres más jóvenes se beneficiarían de estas exploraciones. Por esta razón, es recomendable que las mujeres se hagan mamografías regularmente a partir de los 40 años (edad en que debería realizarse la primera mamografía). A pesar de que en ocasiones se detecta una masa, la mamografía también sirve para comparar una imagen en el curso de varias exploraciones. En algunos países se recomienda realizar mamografías cada 1 o 2 años entre los 40 y 49 años y anualmente a partir de los 50. En estudios realizados en mujeres sin síntomas, la mamografía detectó alrededor del 40 por ciento de los cánceres que no se descubrieron en la exploración física. No obstante, la mamografía no es infalible y puede dejar de detectar hasta un 25 por ciento de los cánceres de mama. Si se descubre un cambio que indique la existencia de un cáncer, se debe realizar una biopsia, mediante la cual se extrae quirúrgicamente un pequeño fragmento del tumor para examinarlo al microscopio.

La ecografía (una exploración con ultrasonidos) no forma parte de las pruebas sistemáticas de detección del cáncer de mama. Cuando se detecta un tumor, a veces se realiza una ecografía para tratar de diferenciar un tumor lleno de líquido (quiste) de una masa sólida. Esta distinción es importante porque los quistes habitualmente no necesitan tratamiento si la mujer no tiene ningún otro síntoma, pero una masa sólida suele requerir una biopsia.

La termografía (un procedimiento que registra diferencias de temperatura, a veces provocadas por un cáncer no resulta útil para detectar o controlar un cáncer de mama debido a que con frecuencia pasa por alto su presencia (resultados negativos falsos) o indica cáncer cuando en realidad no lo hay (resultados positivos falsos).

Diagnóstico

Cuando se localiza un bulto que puede ser canceroso, se realiza una biopsia, ya sea extrayendo algunas células aspirándolas con una aguja (biopsia por aspiración), obteniendo una pequeña porción de tejido (biopsia por incisión) o extirpando la totalidad del bulto (biopsia por exéresis). La mayoría de las mujeres no necesitan ser hospitalizadas y, por lo general, sólo se precisa anestesia local.

Cirugía para el cáncer de mama
El cáncer de mama puede ser tratado con varias opciones quirúrgicas, que incluyen extirpar la totalidad de la mama (mastectomía) o sólo el tumor y la zona de tejido normal que lo rodea (cirugía conservadora de la mama). Los tipos de cirugía de conservación de la mama incluyen la lumpectomía, en la que se extirpa una pequeña cantidad de tejido normal; la escisión profunda o mastectomía parcial, en la que se extirpa algo más de la porción de tejido normal circundante, y la cuadrantectomía, en la que se extirpa una cuarta parte del seno.

Cirugía para el cáncer de mama

Si se detectan células cancerosas, se realizan más pruebas, porque el tratamiento depende de las características del cáncer. Una de las pruebas determina si el cáncer tiene receptores estrogénicos o de progesterona. Es importante conocer este hecho, ya que el cáncer con receptores estrogénicos crece más lentamente que el que no los tiene, y puede ser eficaz tratarlo con fármacos que bloqueen la acción de estas hormonas. Esta clase de cáncer es más frecuente entre las mujeres posmeopáusicas que en las más jóvenes.

Un patólogo examina las muestras de la biopsia al microscopio para determinar la capacidad del cáncer de extenderse con rapidez. Los cánceres constituidos por células más primitivas (no diferenciadas) o los que presentan un gran número de células dividiéndose suelen ser más graves.

Teniendo presentes las características del cáncer, se realiza una exploración exhaustiva para determinar si se ha extendido hacia los ganglios linfáticos, la piel, el hígado o cualquier otra parte del cuerpo. Si los ganglios linfáticos de la axila o de la parte superior de la clavícula están pegados entre sí o adheridos a la piel, es probable que el tumor no se pueda extirpar del todo quirúrgicamente. Es necesario realizar radiografías del tórax en busca de cáncer en los pulmones, y se practican análisis de sangre para evaluar la función hepática y determinar si la enfermedad se ha extendido. Si el tumor es grande o los ganglios linfáticos son más grandes de lo normal, se pueden realizar unas radiografías de los huesos de todo el cuerpo (radiografía ósea seriada). Estas pruebas son útiles también para compararlas con las que se realicen más adelante en el transcurso de la enfermedad.

Tratamiento

En general, el tratamiento se inicia después de valorar el estado de la enfermedad en cada caso, aproximadamente una semana o más después de la biopsia. El tratamiento es complejo debido a que las distintas clases de cáncer de mama difieren en gran medida en sus índices de crecimiento, tendencia a extenderse (metástasis) y la respuesta al tratamiento. Éste incluye cirugía, radioterapia, quimioterapia y fármacos que bloquean la acción de las hormonas. La radioterapia destruye las células cancerosas en el punto en el que se ha extraído el tumor y la zona circundante, incluyendo los ganglios linfáticos cercanos. La quimioterapia (combinaciones de fármacos que destruyen rápidamente las células que se multiplican o evitan su multiplicación) y los fármacos que bloquean la acción de las hormonas (que interfieren la acción de las hormonas que estimulan el crecimiento de las células cancerosas) detienen el crecimiento de las células cancerosas en cualquier punto del organismo. Con frecuencia, la mujer recibe una combinación de estos tratamientos.

Cómo influye el estado de los nódulos linfáticos sobre la supervivencia

Estado de los nódulos linfáticos Probabilidades de sobrevivir 10 años Probabilidades de sobrevivir 10 años sin recurrencia
Ausencia de cáncer Más del 80 % Más del 70%
Cáncer entre uno y tres nódulos Del 40 al 50% Del 25% al 40%
Cáncer en cuatro o más nódulos Del 25 al 40% Del 15 al 35%

Como aún hay muchos aspectos desconocidos del cáncer de mama y ningún tratamiento de forma individual funciona de manera totalmente eficaz, existen distintas opiniones sobre cuál es el tratamiento más apropiado. Por tanto, las preferencias de la mujer y de su médico influyen en las decisiones terapéuticas. Una mujer con cáncer de mama tiene derecho a recibir una clara explicación de lo que se conoce acerca de la enfermedad y también de lo que aún se desconoce, así como a disponer de una completa descripción de las opciones de tratamiento. De este modo, la mujer podrá aceptar o rechazar las diferentes opciones.

Los médicos buscan continuamente formas de mejorar el pronóstico de sus pacientes. Por ello, es frecuente que pidan a una mujer con cáncer de mama que participe en estudios que investigan si una nueva combinación de tratamientos puede mejorar los índices de supervivencia o la calidad de vida.

Tratamiento del cáncer de mama localizado

Para los cánceres que parecen confinados a la mama (localizados), el tratamiento es casi siempre quirúrgico y se realiza poco después del diagnóstico, con el fin extirpar la mayor cantidad posible de tumor. Existen varias opciones quirúrgicas, pero la decisión principal atañe a si se debe extirpar la totalidad de la mama (mastectomía) o sólo el tumor y un área de tejido normal circundante (cirugía conservadora de la mama).

La cirugía conservadora de la mama, que deja la mayor cantidad posible de mama intacta, puede consistir en extirpar el tumor junto a una mínima cantidad de tejido circundante normal (lumpectomía), extirpar el tumor con un poco más de tejido normal circundante (escisión amplia o mastectomía parcial) o extirpar un cuarto de la mama (cuadrantectomía). La extirpación del tumor y cierta parte del tejido normal representa la mejor posibilidad de evitar que el cáncer recidive. Los índices de supervivencia de las mujeres a las que se les ha extirpado la totalidad de la mama y de las sometidas a una cirugía conservadora de la mama más radioterapia son idénticos durante al menos los primeros 20 años después de la intervención.

La mayor ventaja de combinar el procedimiento quirúrgico con la radioterapia es estética, ya que ayuda a conservar la imagen corporal. Sin embargo, esta ventaja desaparece si el tumor es grande en relación con la mama, puesto que extirpar un área de tejido normal, para el control del cáncer a largo plazo, supone eliminar la mayor parte de la mama. La cirugía conservadora de la mama es en general más eficaz cuando los tumores son pequeños. En alrededor del 15 por ciento de los casos en que se aplica esta cirugía, la cantidad de tejido que se extrae es tan pequeña que casi no se puede notar diferencia alguna entre la mama operada y la que no lo ha sido. No obstante, lo más frecuente es que las mamas operadas se reduzcan un poco y su contorno sufra algunas alteraciones.

Por lo general, los efectos secundarios de la radioterapia que acompaña a la cirugía conservadora de la mama no producen dolor y tampoco duran demasiado. La piel puede presentar cierto enrojecimiento o formarse ampollas. Así mismo, menos del 5 por ciento de las mujeres tratadas con radioterapia sufre fracturas de costillas que causan molestias menores, y del 10 al 20 por ciento desarrolla inflamación pulmonar leve al cabo de 3 a 6 meses de haber completado el tratamiento. Finalmente, durante unas 6 semanas como máximo, tienen una tos seca y sensación de falta de aire durante la actividad física.

En una mastectomía simple, el médico extirpa la totalidad del tejido mamario, pero deja el músculo subyacente intacto y suficiente piel como para cubrir la herida. La mama se reconstruye con mucha más facilidad si los músculos pectorales y otros tejidos que se encuentran debajo de la misma quedan intactos. Se recurre a este procedimiento para tratar un cáncer invasivo extendido dentro de los conductos mamarios, porque esta clase de cáncer a menudo recidiva en la misma mama si se opta por la cirugía conservadora. Los ganglios linfáticos de la axila también pueden extraerse para determinar si algunas células cancerosas se han extendido más allá de la mama; este procedimiento recibe el nombre de mastectomía simple más resección ganglionar o mastectomía radical modificada. La radioterapia de seguimiento o complementaria, que se aplica después de la cirugía, reduce en gran medida el riesgo de que el cáncer redicive en la pared torácica o en los ganglios linfáticos cercanos, pero no mejora los índices generales de supervivencia, porque probablemente el cáncer se ha extendido hacia otras partes del organismo aunque no se haya detectado (metástasis). Las mujeres a las que se les ha practicado una mastectomía simple viven tanto como las que han sido sometidas a una mastectomía radical, en la que se extirpan los músculos pectorales subyacentes y otros tejidos.

Para establecer el pronóstico, durante la intervención quirúrgica pueden extraerse los ganglios linfáticos cercanos o sólo una muestra de los mismos para ser examinados. Las posibilidades de supervivencia a largo plazo son mucho mejores si no se encuentran células cancerosas en los ganglios linfáticos.

El tamaño del tumor y la presencia de células tumorales en un ganglio linfático son factores que influyen en la decisión de usar quimioterapia y fármacos bloqueadores de las hormonas. Algunos médicos defienden que cuando existen tumores de menos de 1,5 centímetros de diámetro, la cirugía casi siempre elimina totalmente el cáncer y no hace falta ningún otro tratamiento. Si el tumor tiene más de 6 centímetros de diámetro, en general, se aplica quimioterapia después de la cirugía. Si el tumor tiene 9 centímetros de diámetro o más, puede administrarse quimioterapia antes de la intervención quirúrgica.

La mujer con un carcinoma lobular in situ puede tan sólo ser sometida a una estrecha vigilancia o bien ser tratada de inmediato con la resección de ambas mamas (mastectomía bilateral). La mayoría de médicos consideran que el carcinoma lobular in situ no es un cáncer, sino que más bien constituye un signo de que la mujer tiene un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama. Sólo alrededor del 25 al 30 por ciento de las pacientes con este trastorno desarrolla cáncer de mama invasivo y aún menos mueren de él, por lo que muchas mujeres optan por no recibir tratamiento alguno. En caso contrario, si deciden someterse a un tratamiento para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de mama, es necesario extirpar ambas mamas, porque el cáncer no siempre se desarrolla en la misma área o en la misma mama que el carcinoma lobular in situ. Si la mujer desea un tratamiento que no sea la mastectomía, el fármaco que bloquea la acción de las hormonas que se usa con más frecuencia es el tamoxifeno. Otra opción es extirpar los ovarios en las mujeres que todavía menstrúan, pero no está claro si este procedimiento es tan eficaz o más que el tratamiento antihormonal.

La mayoría de las mujeres con carcinoma ductal in situ casi nunca presentan una recurrencia después de una mastectomía simple. Muchas se someten a la simple extirpación del tumor (lumpectomía), en ocasiones en combinación con radioterapia. Estas mujeres tienen más posibilidades de desarrollar otro cáncer en la mama, pero no existe evidencia de que tengan una mayor mortalidad por dicho cáncer que cuando se realiza una mastetomía simple.

Las mujeres con un cáncer de mama inflamatorio habitualmente reciben un tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia.

Reconstrucción mamaria. Para reconstruir una mama puede realizarse un implante de silicona o de suero salino, o bien puede cogerse tejido de otras partes del cuerpo. Es posible que la mujer opte por una reconstrucción en el mismo acto quirúrgico en el que se le practica la mastectomía, pero eso supone estar bajo los efectos de la anestesia durante mucho más tiempo y que el cirujano general y el cirujano plástico deberán operar de forma conjunta y bien coordinados. Por otro lado, se puede realizar la reconstrucción más tarde, pero esta opción supone administrar anestesia por segunda vez.

Recientemente, se ha cuestionado la seguridad de los implantes de silicona. En ocasiones, la bolsa en la que se encuentra la silicona tiene pequeñas pérdidas. Como resultado, el implante se endurece, provoca molestias y tiene un aspecto menos atractivo. Además, en ciertos casos puede pasar algo de silicona a la sangre. De todos modos, no se sabe si esta silicona que se escapa puede causar cáncer en otras partes del organismo o enfermedades raras como el lupus. Se dispone de muy pocos datos que apoyen que la pérdida de silicona sea capaz de producir efectos; sin embargo, esto no está totalmente descartado,y el uso de silicona ha disminuido, en especial entre las mujeres que no han tenido cáncer de mama.

Quimioterapia de mantenimiento y fármacos que bloquean la acción hormonal. La quimioterapia, que destruye las células cancerosas, o la administración de fármacos que bloquean la acción de las hormonas que estimulan el crecimiento de las células cancerosas, a menudo se inician poco después de la cirugía y se continúan durante meses o años. Estos tratamientos retrasan la recidiva del cáncer y prolongan la supervivencia en la mayoría de las mujeres. En algunas, incluso tienen efectos curativos, pero esto aún no se sabe con certeza. El tratamiento con diversos fármacos quimioterapéuticos suministrados simultáneamente suprime las recurrencias con más eficacia que un tratamiento con un solo fármaco; sin embargo, sin la cirugía ni la radioterapia, la quimioterapia aislada no cura el cáncer de mama.

Los efectos secundarios de la quimioterapia son vómitos, náuseas o cansancio, llagas en la boca o pérdida temporal del cabello (alopecia). En realidad los vómitos prácticamente no representan ningún problema, debido a la acción de fármacos como el ondansetrón. Si no se administran estos fármacos, la mujer puede vomitar entre una y seis veces en un período de 1 a 3 días después de recibir la quimioterapia. La intensidad y la duración de los episodios varían, según los fármacos utilizados y dependiendo de cada paciente. Además, la mujer sometida a quimioterapia puede estar inusualmente expuesta a infecciones y hemorragias durante varios meses. En la mayoría de los casos, estos efectos secundarios acaban por desaparecer, si bien las infecciones y las hemorragias causan la muerte en 1 o 2 de cada 1 000 mujeres tratadas con quimioterapia.

El tamoxifeno es un fármaco que bloquea la acción de las hormonas y que se administra como tratamiento de mantenimiento después de la cirugía de mama. En las mujeres de 50 años o más, el tamoxifeno incrementa la probabilidad de supervivencia en los primeros 10 años después de realizado el diagnóstico en alrededor del 20 al 25 por ciento. Esta sustancia, que está químicamente relacionada con los estrógenos, presenta algunos de los efectos de la terapia sustitutiva de los mismos (los favorables y los desfavorables), como la posibilidad de reducir el riesgo de desarrollar osteoporosis o de morir de una enfermedad del corazón, o el incremento de las posibilidades de desarrollar cáncer de útero. Sin embargo, a diferencia de la terapia sustitutiva de estrógenos, el tamoxifeno no disminuye los sofocos ni mejora la sequedad vaginal que aparece después de la menopausia.

Tratamiento del cáncer de mama que se ha extendido

El cáncer de mama puede extenderse (dar lugar a metástasis) hacia cualquier zona del organismo. Las áreas más frecuentes son los pulmones, el hígado, los huesos, los ganglios linfáticos y la piel. El cáncer puede aparecer en estas áreas años o incluso décadas después del diagnóstico (y tratamiento) del cáncer de mama. Si se ha extendido a un área, probablemente se haya extendido a otras también, aunque todavía no se haya descubierto.

La reconstrucción de la mama
Una vez que se extirpa un tumor mamario y el tejido que lo rodea (mastectomía), se puede reconstruir la mama mediante un implante salino, de silicona o, en una operación más compleja, tejido extraído de otras zonas del cuerpo de la mujer, por lo general el abdomen.
En muchas mujeres, una mama reconstruida parece más normal que la tratada con radioterapia, en especial si el tumor era grande. Si se usa un implante salino o de silicona y se ha dejado suficiente piel para cubrirlo, la sensibilidad de la piel que recubre el implante es relativamente normal, pero al tacto ningún tipo de implante se asemeja al tejido mamario. Si se usa tejido de otras partes del cuerpo, se pierde gran parte de la sensibilidad de la piel ya que ésta también pertenece a otra parte del organismo; no obstante, esta clase de implante se parece más al tejido mamario que un implante salino o de silicona.

Reconstrucción de mama

No existe un tratamiento eficaz para el cáncer de mama que se ha extendido y convertido en una enfermedad metastásica generalizada, pero la mayoría de las mujeres que lo padecen viven al menos 2 años y unas pocas viven entre10 y 20 años. El tratamiento con fármacos, además de una cirugía apropiada, alarga ligeramente la vida, pero el principal motivo por el que se realiza este tratamiento es que, a pesar de los desagradables efectos secundarios, alivia los síntomas y mejora la calidad de vida. Para elegir un tratamiento, debe tenerse en cuenta si el crecimiento del cáncer se debe a la influencia de los estrógenos, cúanto tiempo ha pasado desde que se diagnosticó y trató el cáncer por primera vez, cuántos órganos están afectados y si la mujer ya ha pasado la menopausia.

La mujer cuyo cáncer se ha extendido pero que no tiene síntomas, probablemente no se beneficiará del tratamiento. En consecuencia, sobre todo si tiene efectos secundarios desagradables, suele posponerse hasta que aparezcan los síntomas (dolor u otra molestia) o bien el cáncer empeore rápidamente.

El tratamiento para una paciente que sufre grandes dolores u otros síntomas incapacitantes es la administración de fármacos que bloquean la acción de las hormonas o la quimioterapia para suprimir el crecimiento de las células cancerosas. Sin embargo, existen excepciones; por ejemplo, si después de mucho tiempo sin recurrencia del cáncer se detecta solamente un área de hueso afectado, el único tratamiento podría ser irradiar dicha zona. La radioterapia es el tratamiento más eficaz para tratar el cáncer óseo, pues en ocasiones consigue frenarlo durante años; algo similar con el cáncer que ha alcanzado el cerebro.

En las mujeres cuyo cáncer está influido por los estrógenos, en las que no ha habido evidencia de cáncer durante más de 2 años después del diagnóstico o en aquellas en las que el cáncer no supone un riesgo para la vida a corto plazo, suelen utilizarse más bien los fármacos que bloquean la acción de las hormonas que la quimioterapia. Estos fármacos son especialmente efectivos en mujeres de 40 años o más que aún están menstruando y produciendo gran cantidad de estrógenos, así como en las que haga más de 5 años que hayan alcanzado la menopausia; de todos modos, ninguna de estas indicaciones es absoluta. Como el tamoxifeno tiene pocos efectos secundarios, suele ser el primer fármaco bloqueador que se usa. Como otra alternativa, se puede recurrir a la cirugía para extirpar los ovarios o a la radioterapia para destruirlos y detener la producción de estrógenos.

Si el cáncer comienza a extenderse de nuevo meses o años después de su supresión por los fármacos antiestrógenos, puede intentarse la administración de otros medicamentos. La aminoglutetimida es una sustancia que bloquea la acción de los estrógenos muy usada para el tratamiento del cáncer óseo que causa gran dolor. La hidrocortisona, una hormona esteroide, suele administrarse simultáneamente con la aminoglutetimida porque ésta anula la producción natural de aquélla por el cuerpo, y la hidrocortisona es una hormona esencial para la vida. Recientemente, se han probado nuevos fármacos similares a la aminoglutetimida para tratar el cáncer de mama, pero que no requieren la administración simultánea de hidrocortisona y que parecen ser tan efectivos como la aminoglutetimida.

En ocasiones, para tratar el cáncer de mama se recurre experimentalmente a los modificadores de la respuesta biológica. Estos fármacos son sustancias naturales o versiones algo modificadas de las mismas que forman parte del sistema inmunológico del organismo. Incluyen los interferones, la interleucina 2, células asesinas activadas por los linfocitos, factores de necrosis tumoral y anticuerpos monoclonales. Se administran antes de pasar a la quimioterapia extensiva, pero su verdadera función en el tratamiento del cáncer de mama todavía no se ha establecido.

Trastornos mamarios en el varón

En el varón rara vez se producen trastornos mamarios. Entre ellos figura el crecimiento de las mamas y, con menos frecuencia, el cáncer de mama.

Ginecomastia

El aumento de tamaño de la mama (ginecomastia) aparece durante la pubertad. Este crecimiento es normal y transitorio, ya que dura de pocos meses a algunos años. Así mismo, se observan cambios similares durante la vejez. El crecimiento de las mamas en el varón también puede estar causado por ciertas enfermedades (en particular las hepáticas), determinados tratamientos farmacológicos, como un tratamiento con hormonas sexuales femeninas y el consumo de marihuana. Con menos frecuencia, este trastorno se asocia a un desequilibrio hormonal causado por tumores raros secretores de estrógeno localizados en los testículos o las glándulas suprarrenales. Si se sospecha la presencia de esta clase de tumor, se realiza un examen de los tejidos mediante una ecografía, así como una tomografía computadorizada de las glándulas supranenales (TC) o una resonancia magnética (RM).

Una o ambas mamas pueden aumentar de tamaño. La mama que ha crecido puede ser muy sensible. Si es así, la causa probablemente no sea el cáncer, porque el dolor de mama en el varón y en la mujer no suele ser un signo de cáncer.

Por lo general, no se necesita ningún tratamiento específico. El crecimiento mamario desaparece por sí solo o bien una vez que se elimina su causa tratando la enfermedad  o suprimiendo la administración del fármaco que la provoca. No es seguro que el tratamiento hormonal sea beneficioso. La extirpación quirúrgica del exceso de tejido mamario es efectiva pero rara vez necesaria. Sin embargo, una nueva técnica quirúrgica, que consiste en extirpar tejido a través de un tubo de succión que se inserta por una pequeña incisión, está adquiriendo cada vez más popularidad y en ocasiones es el paso previo a una intenvención de cirugía plásica.

Cáncer de mama

El cáncer de mama también afecta a la población masculina, pero su incidencia es tan solo del uno por ciento en relación con las mujeres. Debido a que es muy poco común, rara vez se sospecha que esta enfermedad sea la causa e los síntomas que presenta el paciente, y ni el hombre que tiene el cáncer ni su médico lo tienen en cuenta. Como resultado, el cáncer de mama masculino suele llegar hasta un estado avanzado antes de ser diagnosticado. El pronóstico es el mismo que para una mujer con un cáncer en ese estadio. El tratamiento también es similar, a excepción de que la cirugía conservadora de la mama es muy poco usada y no se ha demostrado el valor del tratamiento farmacológico o la radioterapia después de la cirugía. La extensión hacia otras partes del cuerpo se trata con los mismos fármacos hormonobloqueantes que se usan para tratar el cáncer de mama femenino o bien con la extirpación quirúrgica de los testículos (orquiectomía) para eliminar las hormonas que estimulan el crecimiento del cáncer. Alternativamente, es posible aplicar una quimioterapia que combine diferentes fármacos.

Los regímenes de quimioterapia más efectivos incluyen fármacos como la ciclofosfamida, la doxorrubicina, el paclitaxel, el docetaxel, la vinorrelbina y la mitomicina C. Con frecuencia, se utilizan junto con los fármacos que bloquean la acción de las hormonas.

Enfermedad de Paget del pezón

La enfermedad de Paget del pezón es una clase de cáncer de mama que aparece como una llaga con costras, una erosión o una secreción por el pezón.

Como causa pocas molestias, puede pasar desapercibida durante un año o más antes de que la mujer consulte con el médico. El diagnóstico suele efectuarse extrayendo y examinando una pequeña porción de tejido del pezón, pero en otros casos suele ser suficiente el examen al microscopio de una muestra de la secreción del pezón. Poco más de la mitad de las mujeres que tienen este cáncer también tienen un bulto en la mama que se puede palpar. Esta enfermedad tiene dos formas: in situ o invasiva.

En general, el tratamiento de la enfermedad de Paget del pezón consiste en la realización de una mastectomía simple con extirpación de los ganglios linfáticos. Con menos frecuencia, puede ser suficiente la escisión del pezón y de parte del tejido normal circundante. El pronóstico depende de lo invasivo y grande que sea el cáncer y de si se ha extendido hacia los ganglios linfáticos.

Cistosarcoma filodes

El cistosarcoma filodes es una variedad relativamente rara de tumor de mama que puede ser canceroso.

Estos tumores rara vez se extienden hacia otras áreas, pero tras su extirpación quirúrgica tienden a reaparecer en el mismo lugar. El tratamiento habitual consiste en extirpar el tumor y una porción bastante amplia de tejido normal circundante (escisión amplia). Si el tumor es grande en relación con la mama, puede realizarse una mastectomía simple.

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