Reacciones adversas a los fármacos

Un error frecuente es considerar que los efectos farmacológicos se pueden dividir claramente en dos grupos: efectos deseados o terapéuticos y no deseados o secundarios. En realidad, la mayoría de los fármacos produce varios efectos. Sin embargo, el médico pretende que el paciente experimente sólo uno (o algunos) de ellos. Los demás efectos se pueden calificar como no deseados. A pesar de que casi todo el mundo, incluyendo médicos y personal sanitario, se refiere a efecto secundario, el término reacción adversa al fármaco es más apropiado para los efectos no deseados, desagradables, o potencialmente nocivos.

No debe sorprender que las reacciones adversas a los fármacos sean frecuentes. Se estima que alrededor del 10 por ciento de los ingresos en los hospitales en algunos países, son debidos a reacciones adversas a los fármacos. Entre el 15 y el 30 por ciento de los pacientes hospitalizados presenta como mínimo una reacción adversa a algún fármaco. Aunque muchas de estas reacciones son relativamente leves y desaparecen al suspender su administración o al modificar la dosis, otras son más graves y de mayor duración.

Pruebas y control de seguridad en fármacos nuevos

Antes de que las autoridades sanitarias autoricen la comercialización de un nuevo fármaco esta debe someterse a rigurosas pruebas sobre animales y seres humanos. La mayor parte de las pruebas tienden a evaluar su eficacia y su seguridad relativa. Primero se realizan estudios en animales para recoger información sobre la cinética del fármaco (absorción, distribución, metabolismo y eliminación), sobre su dinámica (acciones y mecanismos), y su seguridad, incluyendo posibles efectos sobre la capacidad de procreación y la salud de la progenie. En esta fase del estudio son muchos los fármacos que se rechazan por no demostrar efectos positivos o por ser demasiado tóxicos.

Si las pruebas en animales son satisfactorias, las autoridades sanitarias permiten que el fármaco sea estudiado en seres humanos. Estos estudios se realizan en varias fases. En la fases de precomercialización (fases I, II y III), el nuevo fármaco se estudia primero en un pequeño número de voluntarios sanos y después en un número creciente de personas que padecen o que pueden contraer la enfermedad que el fármaco, supuestamente, debe poder curar o prevenir. Además de determinar la eficacia terapéutica, los estudios en humanos se focalizan en el tipo o la frecuencia de los efectos secundarios y en los factores que favorecen estas reacciones (como la edad, el sexo, los trastornos agravantes y las interacciones con otros fármacos)

A continuación se le presentan a las autoridades sanitarias los datos obtenidos durante las pruebas sobre animales y seres humanos, junto con una propuesta de procedimiento de fabricación del fármaco, el prospecto explicativo se debe adjuntar al producto una vez comercializado y el texto que aparecerá en la etiqueta del producto. En la mayor parte de los casos el procedimiento de revisión y de aprobación necesita 2 o 3 años a partir del momento de la presentación de la solicitud, pero las autoridades pueden reducir este periodo para un fármaco que consideran ser un adelanto terapéutico de mayor importancia.

Aún después de ser aprobado el nuevo fármaco, el fabricante debe llevar a cabo un control de postproducción (fase IV) y comunicar en seguida los efectos secundarios adicionales o no detectados en el curso de las pruebas. Los médicos y los farmacéuticos son invitados a participar en la verificación o control del fármaco. Este control es importante, porque aún los estudios más completos previos a la comercialización solo pueden detectar efectos secundarios que aparecen en una prporción de una cada 1000 dosis. Los efectos secundarios importantes que se manifiestan cada 10000 dosis o, más aún, cada 50000 dosis, pueden ser detectados solo cuando un gran número de personas utiliza el fármaco, una vez comercializado este. Las autoridades sanitarias pueden exigir la retirada del fármaco si nuevas evidencias indican que éste puede, en cualquier forma, ser peligroso.

Tipos de reacciones

Es posible dividir las reacciones adversas a los fármacos en dos grupos principales. El primero comprende las reacciones que representan un exceso de los efectos farmacológicos y terapéuticos que se conocen y se esperan de un determinado fármaco. Por ejemplo, un paciente que está en tratamiento con un fármaco para reducir la presión arterial alta, puede padecer mareos o vértigo si ésta disminuye en exceso. Un diabético puede manifestar debilidad, sudor, náuseas y palpitaciones si la insulina o el fármaco hipoglucemiante reduce en exceso el valor de azúcar en sangre. Este tipo de reacción adversa al fármaco, aunque predecible, es a veces inevitable. Una reacción adversa ocurre si la dosis de un fármaco es excesiva, si el paciente es demasiado sensible a éste, o si otro fármaco retarda el metabolismo del primero, incrementando así su concentración en la sangre.

El segundo grupo son las reacciones que resultan de ciertos mecanismos que todavía no se comprenden muy bien. Este tipo de reacción adversa a un determinado fármaco es impredecible hasta que el médico obtenga información sobre otros pacientes con reacciones semejantes. Ejemplos de dichas reacciones adversas consisten en erupciones cutáneas, ictericia (lesión del hígado), anemia, disminución del número de glóbulos blancos, lesiones del riñón y lesiones nerviosas con posibles alteraciones visuales o auditivas. No obstante, tales reacciones afectan sólo a un reducido grupo. Estas personas pueden ser alérgicas o hipersensibles a un medicamento, debido a diferencias genéticas en el metabolismo del fármaco o a la respuesta del organismo a su acción.

Algunos efectos secundarios de los fármacos no se ajustan fácilmente a ninguno de los dos grupos. Estas reacciones son predecibles y los mecanismos involucrados son ampliamente conocidos. Por ejemplo, la irritación gástrica y la hemorragia se presentan a menudo si se toman, de manera continua, aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos, como ibuprofeno, ketoprofeno y naproxeno.

Intensidad de las reacciones

No existe una escala universal para describir o determinar la gravedad de una reacción adversa a un fármaco en particular; la valoración es en gran parte subjetiva. Dado que la mayoría de fármacos se ingieren por vía oral, las molestias gastrointestinales representan un alto porcentaje del total de las reacciones conocidas, como pérdida del apetito, náuseas, una sensación de distensión, estreñimiento y diarrea.

Los médicos consideran como reacciones leves y de poca importancia las referidas a las molestias gastrointestinales, al igual que las relacionadas con dolores de cabeza, fatiga, ligeros dolores musculares, cambios en el patrón del sueño y malestar (una sensación generalizada de enfermedad o inquietud). Sin embargo, dichas reacciones son preocupantes para quienes las experimentan. Además, si el paciente siente los efectos de la medicación como una disminución en su calidad de vida, es posible que no colabore con el plan terapéutico prescrito. Esto puede representar un problema importante para alcanzar los objetivos del tratamiento.

Las reacciones moderadas incluyen las que se relacionan como leves en el caso de que el paciente las considere o sienta como claramente molestas, dolorosas o intolerables. En esta lista figuran además reacciones como las erupciones cutáneas (especialmente si son extensas y persistentes), las molestias visuales (especialmente en personas que usan lentes graduadas), el temblor muscular, la dificultad para orinar (frecuente con muchos fármacos administrados a varones de edad avanzada), cualquier variación perceptible del humor o del estado mental y ciertos cambios en los componentes de la sangre (como las grasas o los lípidos).

La aparición de reacciones adversas leves o moderadas no significa necesariamente que se deba suspender un medicamento, especialmente si no se dispone de una mejor alternativa. Sin embargo, el médico hace una nueva evaluación de la dosis, la frecuencia de administración (número de dosis diarias), el horario (antes o después de las comidas, al levantarse o al acostarse) y el posible uso de otros agentes para aliviar al paciente (por ejemplo, el médico puede recomendar el uso de un laxante, si el fármaco provoca estreñimiento).

En ocasiones, los fármacos provocan reacciones graves con riesgo de muerte, aunque éstas son relativamente raras. Las reacciones graves implican suspender la administración del fármaco y proceder a su tratamiento. No obstante, en ciertos casos, los médicos deben continuar administrando fármacos a las personas de alto riesgo (por ejemplo, tratamientos con quimioterapia en pacientes con cáncer, o fármacos inmunosupresores para pacientes sometidos a trasplantes de órganos). Entonces se utilizan todos los medios disponibles para tratar tales reacciones graves. Los médicos administran, por ejemplo, antibióticos para combatir la infección en pacientes con un sistema inmunitario debilitado. También es posible administrar antiácidos líquidos de alta potencia o bloqueadores de los receptores H2, como la famotidina o la ranitidina, para prevenir o curar úlceras gástricas. Así mismo, pueden realizarse transfusiones de plaquetas para tratar hemorragias graves o bien inyectar eritropoyetina para estimular la producción de glóbulos rojos en pacientes con anemia inducida por un fármaco.

Algunas reacciones adversas graves de los fármacos

Efecto secundario Fármacos
Úlcera péptica o hemorragia estomacal
  • Corticosteroides (como prednisona o hidrocortisona) administrados por vía inyectable u oral (no aplicados sobre la piel en cremas o lociones)
  • Aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos (como ibuprofeno, ketoprofeno y naproxeno)
  • Anticoagulantes (como heparina y warfarina)
Anemia (disminución de la producción o aumentos de la destrucción de glóbulos rojos)
  • Ciertos antibióticos (como el clorantenicol)
  • Algunos fármacos antiinflamatorios no esteroideoa (como indometacina y fenilbutazona)
  • Fármacos contra la malaria o la tuberculosis en pacientes con deficiencia de la enzima G6PD
Disminución de la producción de glóbulos blancos con aumento del riesgo de infección
  • Determinados antipsicóticos (como la clozapina)
  • Fármacos anticancerigenos
  • Algunos fármacos antitiroideos (como el propiltiouracilo)
Lesión hepática
  • Paracetamol (uso repetido en dosis excesivas)
  • Algunos fármacos para el tratamiento de la tuberculosis (como la isoniacida)
  • Cantidades excesivas de compuestos de hierro.
  • Muchos otros fármacos, especialmente en personas con enfermedades hepáticas preexitentes o que consumen bebidas alcohólicas en exceso.
Lesión renal (el riesgo de lesiones del riñón provocadas por fármacos aumenta con la edad)
  • Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (uso repetidoo de dosis excesivas)
  • Antibioticos aminoglucosidos (como k anamicina y neomicina)
  • Algunos fármacos anticancerigenos (como la cisplatina)

Relación entre beneficios y riesgos

Cualquier fármaco puede tener al mismo tiempo efectos positivos y negativos. Antes de prescribir un fármaco, los médicos evalúan los posibles riesgos y los beneficios que esperan obtener. El uso de un fármaco no está justificado a menos que los beneficios superen los posibles riesgos. Los médicos deben también considerar las consecuencias de suprimir el fármaco. En la mayoría de los casos, los beneficios y riesgos potenciales no se pueden determinar con precisión matemática.

Cuando se calculan los efectos positivos y negativos de un fármaco, los médicos consideran la gravedad del trastorno que se está tratando y el impacto que tendrá sobre la calidad de vida del paciente. Por ejemplo, las molestias relativamente leves como la tos y los resfriados, las distensiones musculares o los dolores de cabeza ocasionales, se pueden aliviar con fármacos de venta sin prescripción médica, cuyo riesgo de efectos secundarios es muy reducido.

Los fármacos de venta sin prescripción, para el tratamiento de trastornos menores, presentan un margen de seguridad amplio si se administran según las instrucciones. Sin embargo, el riesgo de reacciones adversas aumenta si se toman al tiempo otros fármacos con o sin prescripción médica. En contraposición, se debe asumir un mayor riesgo de reacciones graves si se utilizan medicamentos para tratar una enfermedad grave o potencialmente mortal (por ejemplo, un infarto cardíaco, un accidente vascular cerebral, un cáncer o el rechazo de un órgano trasplantado).

Factores de riesgo

Muchos factores pueden aumentar la probabilidad de una reacción adversa al fármaco. Éstos incluyen el uso simultáneo de varios fármacos, la vejez o la corta edad del paciente, el embarazo, ciertas enfermedades y factores hereditarios.

Terapia farmacológica múltiple

El tomar varios fármacos a la vez, con o sin prescripción médica, aumenta el riesgo de una reacción adversa a los mismos. El número y la gravedad de las reacciones adversas aumentan de forma desproporcionada con la cantidad de fármacos ingeridos. El consumo de alcohol, que puede considerarse una sustancia tóxica, aumenta el riesgo.

La revisión periódica por parte del médico o del farmacéutico de todos los fármacos que se toman, contribuye a reducir el riesgo de presentar reacciones adversas.

Edad

Los niños son especialmente susceptibles a los efectos secundarios de los fármacos, porque su capacidad para metabolizarlos no se ha desarrollado completamente. Por ejemplo, los recién nacidos no pueden metabolizar y eliminar el antibiótico cloranfenicol; los que reciben este tratamiento pueden desarrollar el síndrome del "bebé gris", una reacción grave y a menudo mortal. La tetraciclina puede oscurecer el color del esmalte de los dientes para siempre, si este antibiótico se administra a los niños durante el período en que desarrolla la dentición (que puede ser hasta los 7 años de edad). Los niños menores de 15 años pueden presentar el síndrome de Reye si se les administra aspirina para tratar la gripe o la varicela.

El riesgo de efectos secundarios es muy elevado en las personas mayores porque pueden tener muchos problemas de salud, y por eso toman diversos fármacos con y sin prescripción médica. Algunas personas de edad avanzada no comprenden las instrucciones para el uso correcto de los fármacos. El funcionamiento de los riñones y la capacidad del organismo para eliminar los fármacos disminuyen con la edad. Además, estos procesos se complican a menudo por la desnutrición y la deshidratación. Las personas de edad avanzada que toman fármacos que provocan somnolencia, confusión y falta de coordinación son propensas a sufrir caídas y fracturas óseas. Entre los fármacos que pueden causar estos problemas se encuentran muchos de los antihistamínicos, somníferos, ansiolíticos y antidepresivos. (· V. recuadro, página 40)

Fármacos en mujeres embarazadasLos fármacos y las mujeres embarazadas
En la mujer embarazada muchos fármacos pueden pasar de la circulación materna, a través de la placenta, al cordón umbilical, y alcanzar finalmente la circulación fetal.

Embarazo

Muchos fármacos pueden influir sobre el desarrollo del feto. En lo posible, las mujeres embarazadas no deben tomar fármacos, especialmente durante el primer trimestre. El médico debe supervisar el uso de cualquier fármaco con o sin prescripción médica. Las drogas sociales e ilícitas (alcohol, nicotina, cocaína y narcóticos como la heroína) pueden perjudicar tanto el proceso de gestación como el feto.

Otros factores

Las enfermedades pueden alterar la absorción, el metabolismo y la eliminación de un fármaco, así como la respuesta del organismo al mismo. Debido a factores hereditarios, algunos pacientes pueden ser más propensos a los efectos tóxicos de ciertos fármacos. Todavía se desconoce en gran medida el ámbito de las interacciones mente-cuerpo, incluyendo aspectos como la actitud mental, puntos de vista, la fe en uno mismo y la confianza en los médicos.

Alergias a los fármacos

Por lo general, el número y la gravedad de las reacciones adversas a los fármacos aumentan en proporción al incremento de la dosis. Sin embargo, esta relación dosis-efecto no es aplicable a los individuos alérgicos o hipersensibles a un fármaco. Para ellos, aun pequeñas cantidades del fármaco pueden desencadenar una reacción alérgica, desde una molestia leve, hasta reacciones graves con riesgo de muerte. Las reacciones alérgicas incluyen erupciones cutáneas y picores, fiebre, constricción de las vías respiratorias y sibilancias, inflamación de ciertos tejidos, como la laringe y la glotis, que pueden dificultar la respiración, y caída de la presión arterial, algunas veces hasta niveles peligrosamente bajos.

Las alergias a un fármaco son impredecibles, ya que las reacciones se presentan después de que un individuo ha estado expuesto a él una o varias veces (ya sea por vía subcutánea, oral, o intravenosa) sin que se observara ninguna reacción. Una reacción leve se puede tratar tan sólo con un antihistamínico; una reacción grave y con riesgo de muerte puede requerir una inyección de adrenalina (también denominada epinefrina) o de glucocorticoides (como la hidrocortisona).

Antes de prescribir un medicamento, los médicos preguntan al paciente si tiene alguna alergia conocida a algún fármaco. Las personas que han padecido reacciones alérgicas graves, con problemas de salud severas, o que están tomando fármacos de alto riesgo, deberían usar un collar o pulsera de alerta médica. La información inscrita en la pulsera (por ejemplo, alergia a la penicilina, diabético insulinodependiente, tratamiento con warfarina) alertará al personal sanitario en caso de urgencia.

Toxicidad por sobredosis

La toxicidad por sobredosis se refiere a reacciones tóxicas graves, a menudo nocivas, y algunas veces mortales, por sobredosis accidental de un fármaco (debido a un error del médico, del farmacéutico o del paciente) o por sobredosis intencionada (homicida o suicida).

Ante fármacos igualmente eficaces, a menudo los médicos prefieren el que presenta el menor riesgo de toxicidad por sobredosis. Por ejemplo, si se necesita un sedante, un fármaco ansiolítico o un somnífero, los médicos prescriben por lo general benzodiacepinas como el diazepam y el triazolam, en vez de barbitúricos como el pentobarbital. Las benzodiacepinas no son más eficaces que los barbitúricos, pero tienen un margen de seguridad mayor y mucha menos probabilidad de causar toxicidad grave, en caso de una sobredosis accidental o intencionada. La seguridad es también la razón por la cual los antidepresivos más recientes como la fluoxetina y la paroxetina han reemplazado en gran parte a antidepresivos más antiguos como la imipramina y la amitriptilina, igualmente eficaces.

Los niños presentan un elevado riesgo de toxicidad por sobredosis. La mayoría de comprimidos y cápsulas coloreadas, que atraen la atención de los niños, son formulaciones de dosis para adultos. Ciertas normas en algunos países requieren que todos los fármacos orales con prescripción se vendan en envases a prueba de niños, a menos que el interesado renuncie a ello por escrito, con el pretexto de que le es difícil abrirlos.

Muchos países disponen de servicios de información sobre intoxicaciones por sustancias químicas y medicamentos, y en la mayoría de guías telefónicas se encuentra su número de teléfono. Este número se debe apuntar y mantener cerca del teléfono o programarlo en las llamadas automáticas.

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