Intoxicaciones

Las intoxicaciones son la causa más frecuente de accidentes no mortales en el hogar. En los niños, la intoxicación grave más frecuente se debe a la ingestión de medicamentos como paracetamol, aspirina, sustancias cáusticas, plomo, hierro e hidrocarburos. Las intoxicaciones, por lo general, son accidentales en los niños pequeños, pero en niños mayores pueden constituir un intento de suicidio. Cuando un niño o un adulto ingiere un tóxico, lo primero que hay que hacer es llamar al centro de información de intoxicaciones para recibir asesoramiento. El número de teléfono se encuentra en la guía telefónica o puede obtenerse llamando a información.

Intoxicación por paracetamol (acetaminofén)

Más de 100 productos que contienen paracetamol pueden adquirirse sin receta. Muchos preparados para niños se presentan en forma líquida, en comprimidos o en cápsulas.

El paracetamol es un medicamento muy eficaz, pero no es inofensivo. Ingerido en grandes cantidades, puede lesionar el hígado, de tal forma que éste pierde la capacidad de convertir los fármacos en derivados inocuos. En consecuencia, se pueden producir sustancias tóxicas que pueden dañar gravemente el hígado.

La intoxicación por paracetamol raramente es mortal en los niños que no han alcanzado la pubertad, por razones que no acaban de entenderse. Los niños mayores de 12 años, al igual que los adultos, corren el riesgo de padecer una lesión hepática por sobredosis.

Síntomas

Los síntomas de una sobredosis de paracetamol aparecen en cuatro estadios:

  • Estadio 1 (primeras horas): se presentan escasos síntomas, o casi ninguno, incluso en el caso de haber ingerido altas dosis. El intoxicado no parece estar enfermo.
  • Estadio 2 (después de las primeras 24 horas): las náuseas y los vómitos son frecuentes. Los análisis revelan un mal funcionamiento hepático.
  • Estadio 3 (de 3 a 5 días después): los vómitos continúan. Los análisis revelan que el hígado casi no funciona. Aparecen síntomas de insuficiencia hepática.
  • Estadio 4 (5 días después): el intoxicado se recupera o muere de insuficiencia hepática.

Tratamiento

Se debe llamar al centro de intoxicaciones para determinar si se requiere tratamiento. En caso necesario, el tratamiento de urgencia puede comenzar en casa. Al niño se le puede administrar inmediatamente jarabe de ipecacuana, que provoca vómitos y vacía el estómago. En el departamento de urgencias, se puede colocar una sonda en el estómago a través de la nariz (sonda nasogástrica) para lavarlo con agua. Se puede suministrar carbón activado a través de esta sonda para absorber todo el paracetamol que quede, antes de que pueda pasar a la sangre. Los valores de paracetamol en sangre se miden entre las 4 y las 6 horas posteriores a la ingestión y puede que sea necesaria otra medición posterior.

Formas para prevenir una intoxicación

  • Uso de tapones y recipientes de seguridad.
  • Almacena las sustancias peligrosas en armarios bajo llave.
  • No guardar productos para el hogar en estantes bajos ni dejarlos en el suelo expuestos a la vista.
    Guardar los medicamentos y las sustancias peligrosas en sus recipientes originales.
  • Enseñar a los niños acerca de los peligros de ingerir o tocar los medicamentos y los productos para el hogar.

Si el niño ha ingerido gran cantidad de paracetamol, particularmente si los valores en sangre son altos, generalmente se administra acetilcisteína para reducir la toxicidad del fármaco, habitualmente después de extraer el carbón.

La insuficiencia hepática puede interferir la capacidad de coagulación de la sangre, por lo que se puede inyectar vitamina K1 (fitonadiona) para contrarrestar este efecto. El niño puede necesitar transfusiones de plasma fresco o de factores de coagulación.

En niños previamente sanos, en general el hígado no queda dañado tras la recuperación de una cantidad excesiva de paracetamol. Sin embargo, se desconocen los efectos crónicos de su uso excesivo o de sobredosis repetidas.

Intoxicación por aspirina

El consumo de aspirina o medicamentos similares (salicilatos) por niños y adolescentes es generalmente considerado peligroso por el riesgo de desarrollar el síndrome de Reye. Sin embargo, el uso de tales medicamentos puede estar indicado en el tratamiento de algunas enfermedades específicas, como la artritis reumatoide juvenil.

La dosis excesiva de aspirina (salicilismo) es una causa frecuente de intoxicación accidental, a pesar de que las leyes en algunos países exigen cierres de seguridad en todos los envases que contienen aspirina y limitan el contenido de un frasco de aspirina infantil a unos pocos comprimidos. Los niños que han tenido fiebre o que ya estaban tomando aspirina presentan un riesgo mayor. La intoxicación es más grave en un niño que haya estado tomando grandes dosis de aspirina durante varios días.

La forma más tóxica de salicilato es el aceite de gaulteria (metilsalicilato). Cualquier exposición al metilsalicilato, un componente de productos como linimentos y soluciones usadas en vaporizadores, es potencialmente mortal en los niños pequeños. Un bebé puede morir con menos de una cucharada de metilsalicilato puro.

Síntomas

Los primeros síntomas de una sobredosis de aspirina son náuseas y vómitos, seguidos de una respiración acelerada, hiperactividad, aumento de la temperatura y, a veces, convulsiones. El niño sufre rápidamente de somnolencia, respira con dificultad y experimenta un colapso. Los valores altos de aspirina en sangre aumentan en gran medida la emisión de orina, lo cual puede causar deshidratación grave, sobre todo en los muy pequeños.

Diagnóstico y tratamiento

Si un niño es expuesto al metilsalicilato, debe telefonearse de inmediato a un centro de tratamiento de intoxicaciones para recibir instrucciones.

La aspirina puede ser detectada en la orina o en la sangre mediante unas tiras de papel tratadas químicamente. Se puede recurrir a una muestra de sangre para medir el valor preciso. Estos análisis se repiten para controlar el efecto del tratamiento.

El estómago debe ser vaciado lo antes posible, pero incluso hasta 6 u 8 horas después de que el niño haya ingerido aspirina, el lavado gástrico puede ser útil. A menos que el niño esté inconsciente, se le administra carbón activado por la boca o a través de una sonda que llega al estómago.

Para una leve deshidratación, se le administran líquidos en abundancia, como leche o zumos de fruta. En casos más graves, una cantidad adecuada de líquidos es fundamental, por lo que los tipos y cantidades precisos deben administrarse por vía intravenosa. La fiebre se controla lavando al niño con una esponja mojada en agua tibia. Se puede recetar vitamina K1 para tratar problemas hemorrágicos. La insuficiencia renal es poco frecuente; en caso de producirse, se puede requerir una hemodiálisis.

Intoxicación por sustancias cáusticas

Tragar sustancias cáusticas (ácidos y álcalis fuertes) produce quemaduras y daña directamente la boca, el esófago y el estómago. Algunos productos frecuentes en el hogar y que contienen sustancias cáusticas son los limpiadores de desagües y de inodoros y los detergentes para lavavajillas; algunos de ellos contienen sustancias cáusticas más perjudiciales, como el hidróxido de sodio y el ácido sulfúrico. Estos productos se presentan tanto en forma sólida como líquida, siendo esta última la más peligrosa. Con un producto sólido, la sensación de ardor que provoca una partícula que se adhiere a una superficie húmeda, evita que un niño ingiera una gran cantidad del mismo, pero como los productos líquidos no se adhieren, se consumen más fácilmente y puede verse dañado todo el esófago.

Síntomas

El dolor es inmediato y puede ser muy intenso. Las áreas quemadas se irritan y duelen al tragar. La respiración es superficial y el pulso, a menudo rápido y débil. A veces la inflamación obstruye el paso del aire. Es frecuente que haya una presión extremadamente baja (shock).

La sustancia cáustica puede corroer la pared del esófago o del estómago. Estas lesiones pueden perforarse una semana después de la intoxicación, o incluso más tarde, posiblemente como consecuencia de los vómitos o la tos graves. Los niños que sobreviven al daño inicial pueden morir posteriormente por alguna infección, puesto que el material del esófago pasa al interior de la cavidad torácica. Aun cuando los efectos iniciales son leves, el esófago puede estrecharse semanas después, derivando en una estrictura. En casos graves, causados por sustancias fuertes, la muerte puede sobrevenir por presión extremadamente baja, obstrucción de las vías respiratorias, perforación del esófago, destrucción de tejidos o inflamación pulmonar.

Diagnóstico y tratamiento

Se debe llamar inmediatamente al centro de información de intoxicaciones. La mayoría de los niños necesita ingresar en urgencias.

Cuando el niño ha tragado una sustancia cáustica, la lesión es habitualmente evidente. Sin embargo, la presencia o ausencia de quemaduras en la boca no predice de manera fiable si el esófago se ha dañado o no. Probablemente existan quemaduras graves si el niño se niega a tragar y empieza a babear. El médico puede examinar el interior del esófago con un endoscopio de fibra óptica flexible para determinar su estado. Evaluando la cantidad de daño a través del endoscopio, se puede determinar de inmediato el tratamiento, predecir el riesgo de estrechamiento posterior y la posible necesidad de reparación quirúrgica.

Cualquier niño que haya ingerido alguna sustancia cáustica debe ser visto por un médico inmediatamente. El tratamiento debe iniciarse rápidamente haciéndole tomar agua o leche para diluir el tóxico. La leche es lo mejor para los niños. No sólo cubre y alivia las membranas mucosas, sino que también sustituye a las proteínas de los tejidos como blanco de la destrucción que provoca la sustancia cáustica. Se retira la ropa contaminada inmediatamente, y se lavan las zonas de piel afectadas. No se debe provocar el vómito ni realizar lavados de estómago porque hacerlo puede aumentar el daño.

Se suministran antibióticos si el niño tiene fiebre o presenta evidencias de perforación esofágica. En casos leves, la ingestión de líquidos debe iniciarse lo antes posible una vez producida la intoxicación. Por otra parte, se suministran líquidos intravenosos hasta que éstos puedan ser suministrados por vía oral. Puede realizarse un procedimiento quirúrgico (traqueostomía) en caso de obstrucción de las vías aéreas altas. Si se produjeran estrechamientos, puede colocarse quirúrgicamente una sonda en el esófago para prevenir el cierre completo, con el fin de poder realizar dilataciones del mismo posteriormente. Se pueden recetar corticosteroides para reducir la inflamación. La terapia de dilatación puede requerir meses o años pero a veces, también puede ser necesaria una reconstrucción quirúrgica.

Intoxicación por plomo

La intoxicación por plomo es habitualmente un trastorno crónico. En ocasiones, los síntomas se presentan periódicamente. Algunas lesiones como la deficiencia intelectual en los niños y la enfermedad renal progresiva en los adultos, pueden ser irreversibles.

El riesgo de presentar síntomas por intoxicación por plomo se incrementa a medida que aumentan los valores de plomo en sangre. Con valores altos, el riesgo de lesión cerebral es grande, aunque imprevisible. Valores menores pero constantes aumentan el riesgo de deficiencia intelectual a largo plazo.

Fuentes de plomo

Una persona puede quedar expuesta a cantidades relativamente grandes de plomo en las siguientes situaciones:

  • Tragando reiteradamente pedacitos de pintura que contengan plomo.
  • Permitiendo que un objeto metálico de plomo, como una bala, una pesa de cortina, una pesa de las que se utilizan para pescar o una chuchería, permanezcan en el estómago o en una articulación, donde el plomo se disuelve lentamente.
  • Consumiendo bebidas o comidas ácidas (frutas, zumos de fruta, refrescos de cola, tomates, jugo de tomate, vino, sidra) contaminadas al permanecer almacenados de forma inadecuada en artículos de cerámica revestidos de plomo.
  • Quemando madera pintada con plomo o pilas en la chimenea de la casa o en estufas.
  • Tomando medicamentos que contengan compuestos de plomo.
  • Utilizando artículos de cerámica revestidos de plomo o vidrio emplomado para guardar o servir comida.
  • Bebiendo whisky o vino destilado en el hogar o de contrabando que esté contaminado con plomo.
  • Inhalando gases de gasolina con plomo.
  • Exponiéndose a trabajos relacionados con fuentes de plomo sin estar protegido con respiradores, ventilación adecuada, o aparatos que eliminen el polvo.

La exposición a pequeñas cantidades, principalmente de polvo y tierra contaminados de plomo, puede incrementar los valores de plomo en niños y requerir tratamiento aunque no existan síntomas.

Síntomas

En los adultos, puede manifestarse una característica cadena de síntomas durante varias semanas o más. La personalidad cambia, aparecen dolores de cabeza, sabor metálico en la boca, falta de apetito y molestias abdominales que acaban en vómitos, estreñimiento y dolor abdominal. La lesión cerebral es poco frecuente en los adultos.

En los niños, los síntomas pueden empezar con varias semanas de irritabilidad y con la pérdida de interés por los juegos. Más tarde, de forma brusca, aparecen síntomas de mayor gravedad que empeoran en 1 a 5 días. Éstos incluyen vómitos violentos y persistentes, inestabilidad al caminar, confusión, sueño y, finalmente, convulsiones incontrolables y coma. Estos síntomas de daño cerebral son causados principalmente por la hinchazón del cerebro. Tanto los niños como los adultos pueden padecer anemia. Algunos síntomas pueden disminuir espontáneamente si se interrumpe la exposición al plomo, empeorando nuevamente si ésta se reanuda. Sin embargo, el cese de la exposición no elimina los riesgos de daño cerebral, siendo necesario un tratamiento.

Diagnóstico

La mayoría de los casos de intoxicación por plomo se diagnostica mediante controles periódicos en niños que presentan alto riesgo de intoxicación, como los que viven en casas antiguas con pinturas a base de plomo y que, con el tiempo, se han deteriorado.

Sin embargo, el médico puede reconocer los síntomas y realizar un análisis para confirmar si la concentración de plomo en la sangre es alto. La medición de la cantidad de plomo eliminada en la orina durante el primer día de tratamiento contribuye a la confirmación del diagnóstico. Puede obtenerse información adicional del diagnóstico analizando muestras de médula ósea y, en niños, radiografías del abdomen y de huesos largos.

Tratamiento

Lo más importante del tratamiento es retirar el plomo del medio en que vive el niño.

Los niños con síntomas graves deben comenzar el tratamiento a menudo antes de que los resultados de los análisis puedan confirmar el diagnóstico. Es difícil eliminar el plomo acumulado en el organismo. Todos los tratamientos de la intoxicación por plomo llevan tiempo y deben ser supervisados cuidadosamente, y aun así, pueden producir muchos efectos colaterales. El ácido dimercaptosuceínico (DMSA) suministrado por vía oral se une al plomo y contribuye a disolverlo en los líquidos del cuerpo para que pueda ser excretado por la orina. Los efectos colaterales más habituales del DMSA son una erupción cutánea, náuseas y vómitos, diarrea, pérdida del apetito, así como sabor metálico en la boca y anomalías en las pruebas de función hepática (valores de transaminasas).

Cuando el valor de plomo es tan alto que conlleva un elevado riesgo de lesión cerebral, se requiere hospitalización urgente. El dimercaprol y el edetato de calcio disódico se administran mediante varias inyecciones. El tratamiento dura de 5 a 7 días consecutivos para evitar el agotamiento de las reservas de otros metales esenciales en el organismo, particularmente de zinc. El paciente recibe líquidos por vía intravenosa o por vía oral para evitar los vómitos que el dimercaprol provoca a menudo. El tratamiento a veces debe repetirse tras un período de interrupción.

Una vez que se ha interrumpido el tratamiento con estos medicamentos, la concentración de plomo en la sangre habitualmente aumenta de nuevo porque se produce una nueva liberación del plomo todavía almacenado en los tejidos del organismo. A menudo, la penicilamina por vía oral puede ayudar a eliminar el plomo; se administra 2 días después del tratamiento con edetato de calcio disódico. Al reducir el tiempo de exposición al exceso de plomo del cerebro en desarrollo, la administración de edetato de calcio disódico y, a continuación, la penicilamina puede ser de ayuda en algunos niños que presenten valores de plomo muy altos. A menudo se receta hierro, zinc y complementos de cobre para compensar las pérdidas de estos metales durante el tratamiento con penicilamina a largo plazo.

Los efectos colaterales del edetato de calcio disódico son probablemente causados por la pérdida de zinc y consisten en lesión renal, aumento de los valores de calcio en sangre, fiebre y diarrea. La lesión renal, más probable con dosis altas de este medicamento, habitualmente es reversible. La penicilamina puede causar erupciones cutáneas, aparición de proteínas en la orina y disminución de los glóbulos blancos. Estas reacciones son reversibles si la penicilamina se interrumpe rápidamente. El dimercaprol puede causar destrucción de glóbulos rojos (hemólisis) en algunas personas.

Ninguno de estos medicamentos debe prescribirse con fines preventivos a trabajadores del plomo o a personas expuestas a altas concentraciones del mismo, ya que dichos medicamentos pueden aumentar la absorción de plomo. Para estas personas, es necesario un tratamiento a largo plazo (reduciendo su exposición al plomo). Cuando los niños tienen un valor de plomo de 10 microgramos por decilitro o más, se debe reducir su exposición al mismo.

Intoxicación por hierro

Los casos leves de sobredosis de hierro son frecuentes, ya que los suplementos vitamínicos que contienen este metal se utilizan ampliamente y se encuentran presentes en muchos hogares. Sin embargo, una dosis de hierro excesiva puede ser grave o incluso mortal. El hierro aparece en muchos preparados vitamínicos para adultos y niños. Las vitaminas masticables para niños que contienen hierro ofrecen una gran seguridad por el número limitado de tabletas que contiene el envase. Sin embargo, no todos los suplementos de hierro son iguales. Las tabletas de hierro para adultos pueden dañar a los niños. Se debe llamar inmediatamente al centro de información de intoxicaciones para determinar si la cantidad que se ha ingerido es peligrosa.

Síntomas

Una dosis excesiva de hierro puede causar diarrea, vómitos, aumento del número de glóbulos blancos y un alto valor de glucosa en la sangre (hiperglucemia). Si no aparece ningún síntoma en las primeras seis horas y el valor de hierro es bajo, el riesgo de intoxicación es bajo.

Los síntomas de las dosis excesivas de hierro se manifiestan típicamente en las fases siguientes:

  • Estadio 1 (dentro de las 6 horas): los síntomas pueden incluir vómitos, irritabilidad, diarrea explosiva, dolor abdominal, adormecimiento y pérdida del conocimiento. La irritación de la capa mucosa del aparato digestivo puede causar hemorragia estomacal (gastritis hemorrágica). Una frecuencia respiratoria y cardíaca aceleradas, la presión arterial baja y la elevada acidez sanguínea también pueden ser consecuencia de altos valores de hierro en la sangre. La presión arterial muy baja o la pérdida de consciencia durante las primeras seis horas indican que el proceso es muy grave.
  • Estadio 2 (dentro de las 10 a las 14 horas): puede producirse una mejoría aparente pero falsa, que acaba en 24 horas.
  • Estadio 3 (entre las 12 y las 48 horas): puede aparecer una gran disminución de la presión arterial (shock), el flujo de sangre a los tejidos puede ser escaso y la concentración de glucosa en sangre baja. Los valores de hierro en la sangre pueden ser normales, pero los análisis pueden indicar que el hígado ha sido dañado. Otros síntomas pueden incluir fiebre, incremento de glóbulos blancos, trastornos hemorrágicos, anormalidades en la conducción eléctrica del corazón, así como desorientación, inquietud, adormecimiento, convulsiones e inconsciencia. En este estadio, el niño corre riesgo de muerte.
  • Estadio 4 (2 o 5 semanas después): pueden aparecer complicaciones de la intoxicación por hierro, como una obstrucción intestinal, una cirrosis, o un daño cerebral.

Diagnóstico y tratamiento

Debe llamarse al centro de información de intoxicaciones. Todavía en casa, se recomienda administrar al niño jarabe de ipecacuana inmediatamente.

En el hospital, se determinan los valores de hierro en sangre entre las 2 y 4 horas que siguen a la sobredosis. Si son bajos, el niño debe mantenerse en observación durante 6 horas, pero no necesita ser hospitalizado, a menos que aparezcan síntomas. Si los valores son altos o si se manifiestan síntomas, es necesaria la hospitalización.

Se hace todo lo necesario para eliminar cualquier cantidad de hierro que quede en el estómago. En el servicio de urgencias del hospital se puede lavar el estómago con una sonda. Se puede utilizar carbón activado, aunque éste no absorba mucho hierro. El intestino puede lavarse (irrigarse) para eliminar el hierro del cuerpo. Si los valores de hierro en la sangre son muy elevados o bien si el niño tiene síntomas, se le administran varias inyecciones de desferoxamina, que se une al hierro de la sangre.

Más adelante puede aparecer anemia debido a una carencia de hierro, como resultado del tratamiento y de las hemorragias. Seis semanas o más después de la sobredosis pueden realizarse radiografías del estómago o del intestino superior para detectar si estos órganos se han estrechado debido a la irritación de la capa mucosa.

El pronóstico generalmente es bueno. Aproximadamente el uno por ciento de los niños hospitalizados por intoxicación por hierro fallece, pero el niño que padece shock y pérdida de conocimiento tiene aproximadamente un 10 por ciento de posibilidades de morir.

Intoxicación por hidrocarburos

Los hidrocarburos (compuestos orgánicos formados sólo de hidrógeno y carbono) se encuentran a menudo en el petróleo, en el gas natural y en el carbón. Cada año, más de 25 000 niños menores de 5 años se intoxican al ingerir destilados de petróleo (como la gasolina, el queroseno y el aguarrás), hidrocarburos halogenados (como tetracloruro de carbono, presente en líquidos para el lavado en seco, líquidos y disolventes) y el dicloruro de etileno (presente en limpiadores de pintura). Sin embargo, la mayoría de las muertes por intoxicación por hidrocarburos se produce en adolescentes que deliberadamente inhalan sustancias volátiles. Pequeñas cantidades de estas sustancias, sobre todo líquidos que fluyan a chorro fácilmente, pueden entrar en los pulmones y dañarlos directamente. Entre los líquidos más espesos, los aceites, que se usan en productos como los abrillantadores de muebles, son muy peligrosos porque son sumamente irritantes y pueden causar una neumonía grave por aspiración.

Síntomas

Los síntomas afectan fundamentalmente a los pulmones y al intestino; en casos extremos, el cerebro también se ve afectado. Al principio, el niño tose y se ahoga, incluso después de haberlo sólo probado. La respiración se acelera, la piel puede volverse azulada por la disminución de oxígeno, y pueden aparecer vómitos y tos persistente. Los niños mayores pueden quejarse de ardor de estómago antes de vomitar. Los síntomas neurológicos incluyen somnolencia, estupor, coma y convulsiones. Habitualmente, estos efectos son más graves cuanto mayor es la cantidad ingerida, y en los casos de niños que hayan tragado líquido para encendedores, abrillantadores de muebles o hidrocarburos halogenados como el tetracloruro de carbono.

Los riñones y la médula ósea pueden verse afectados. En casos graves, el corazón puede agrandarse, el ritmo puede volverse irregular (como en la fibrilación auricular) e incluso puede producirse un paro cardíaco. La inflamación pulmonar es lo suficientemente grave como para causar la muerte y, a menudo, lo hace antes de las 24 horas. La curación de la neumonía habitualmente requiere una semana. Una excepción es la neumonía causada por la ingestión de aceites abrillantadores, que habitualmente requiere entre 5 y 6 semanas.

Diagnóstico y tratamiento

Las radiografías de tórax constituyen la prueba más importante para el diagnóstico. Pueden observarse evidencias de neumonía en las radiografías en las primeras dos horas en los casos graves, y en el espacio de 6 a 8 horas en el 90 por ciento. Si los signos de neumonía no se manifiestan dentro de las 24 horas, tampoco lo harán más tarde. El recuento de glóbulos blancos y un análisis de orina pueden poner de manifiesto una lesión del niño o infección. La medición de los valores de oxígeno y de anhídrido carbónico en sangre arterial contribuye al diagnóstico y al tratamiento de la neumonía.

Cuando se descubre una intoxicación se debe llamar al centro de información de intoxicaciones, retirar la ropa contaminada y lavar la piel. Si el niño está despierto y alerta puede beber un vaso pequeño de leche para diluir la sustancia tragada y reducir la irritación del estómago. Un niño con cualquier síntoma de afección pulmonar, como respiración rápida, frecuencia cardíaca acelerada o tos, debe ser llevado urgentemente a un hospital. Si no presenta ninguno de estos síntomas, normalmente puede tratarse en casa después de consultar al centro de intoxicaciones.

Los antibióticos no son útiles para la prevención, puesto que la neumonía que se desarrolla es causada por la irritación química y no bacteriana. Si la neumonía se manifiesta, los tratamientos pueden incluir una terapia de oxígeno, asistencia ventilatoria, líquidos intravenosos y control continuo.

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