Hemorragia uterina ausente o anormal

La menstruación es una hemorragia uterina normal, pero trastornos físicos u hormonales pueden causar una hemorragia uterina anormal. En la amenorrea no se produce hemorragia uterina.

Amenorrea

La amenorrea es la ausencia completa de menstruación, ya sea porque nunca se haya presentado con anterioridad (amenorrea primaria) o porque se haya interrumpido después de haberse presentado (amenorrea secundaria).

La ausencia de flujo menstrual es sólo normal antes de la pubertad, durante un embarazo, durante la lactancia y después de la menopausia.

Causas

La amenorrea puede producirse por una anomalía en el cerebro, la glándula hipófisis, la glándula tiroides, las glándulas suprarrenales, los ovarios o en cualquier parte del aparato reproductor. Normalmente, el hipotálamo (una pequeña parte del cerebro localizada justo sobre la hipófisis) indica a la glándula hipófisis que libere hormonas que, a su vez, provocan la liberación de óvulos por parte de los ovarios. En determinados trastornos, la producción anormal de ciertas hormonas hipofisarias evita que se liberen los óvulos (ovulación) y puede alterar la secuencia de liberación hormonal que provoca la menstruación. Así mismo, los valores elevados o bajos de hormonas tiroideas pueden ser causa de amenorrea, reducir la frecuencia de las menstruaciones o impedir su inicio. En el síndrome de Cushing, la excesiva producción de cortisol, una hormona corticosteroide, por parte de las glándulas suprarrenales provoca la desaparición de la menstruación o que un ciclo menstrual sea irregular.

El ejercicio físico extenuante puede también suprimir las menstruaciones. Probablemente, el ejercicio origina una reducción de la secreción de las hormonas hipofisarias que estimulan los ovarios, con lo que éstos producen menos estrógenos y, en consecuencia, se interrumpe el flujo menstrual. La ausencia de menstruación también puede ser debida a trastornos del útero, como una mola hidatiforme (un tumor en la placenta) y el síndrome de Asherman (sustitución del revestimiento interno uterino o endometrio por tejido cicatricial por una infección o una intervención quirúrgica).

Algunas mujeres no alcanzan nunca la pubertad; por lo tanto, no se inicia la menstruación. Las causas incluyen un defecto de nacimiento que provoca un desarrollo anormal del útero o de las trompas de Falopio y ciertos trastornos cromosómicos (por ejemplo, el síndrome de Turner, en el cual las células contienen sólo un cromosoma X en lugar de dos). Una causa muy poco frecuente es el seudohermafroditismo masculino, es decir, una persona que es genéticamente varón se convierte en mujer. Una niña que no muestra evidencia de pubertad a los 13 años, que no ha tenido la menstruación a los 16 o que no ha tenido ningún flujo menstrual a los 5 años de haber comenzado la pubertad debería ser examinada para descartar la existencia de cualquier problema médico.

Síntomas

Los síntomas varían según la causa de la amenorrea. Por ejemplo, si la causa es que no se alcanza la pubertad, los signos normales de ésta, como el crecimiento de las mamas, el vello púbico y el axilar y los cambios en la forma del cuerpo, estarán ausentes o sólo parcialmente presentes. Si la causa es un embarazo, los síntomas son náuseas por la mañana y aumento del tamaño abdominal. Si los valores de la hormona tiroidea son altos, los síntomas son una frecuencia cardíaca acelerada, ansiedad y piel caliente y húmeda. El síndrome de Cushing hace que la cara tome un aspecto redondeado (cara de luna llena), el abdomen aumente de volumen y las piernas y los brazos adelgacen. Algunas causas, como el síndrome de Asherman, no dan síntomas y sólo se manifiestan en forma de una interrupción de la menstruación. En el síndrome del ovario poliquístico aparecen algunas características masculinas, como el vello facial, y el ritmo menstrual es irregular o incluso desaparece.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico se basa en los síntomas y en la edad de la paciente. Durante la exploración física, el médico puede determinar si la pubertad ha tenido lugar normalmente y también busca evidencias de otras causas de amenorrea. Según la causa que sospeche, puede realizar varias pruebas, como medir los valores de hormonas hipofisarias, de estrógenos, de hormonas tiroideas o de cortisol en una muestra de sangre. Puede también practicar una radiografía del cráneo para determinar si el espacio ocupado por la glándula hipófisis ha aumentado debido a un tumor. Así mismo, la tomografía computadorizada (TC) o la ecografía son útiles para localizar un tumor en los ovarios o en las glándulas suprarrenales.

Siempre que sea posible se tratan las causas específicas, como por ejemplo la extirpación de un tumor que produce hormonas. Sin embargo, no se dispone de un tratamiento eficaz para el síndrome de Turner u otras anomalías genéticas.

Si la menstruación nunca ha empezado y todas las pruebas resultan normales, se realiza un examen cada 3 o 6 meses para efectuar un seguimiento del avance de la pubertad. Para ayudar a que se inicie el flujo menstrual, se puede administrar progesterona y quizás también estrógenos; estos últimos están indicados para inducir los cambios de la pubertad en las niñas cuyas mamas no se han desarrollado ni tienen vello púbico o axilar y que no pueden desarrollarlos de forma espontánea.

Menopausia prematura

La menopausia prematura (precoz) es un trastorno en el que los ovarios dejan de funcionar y la menstruación cesa antes de los 40 años.

En la menopausia prematura, los valores de estrógenos son bajos. Sin embargo, la concentración de las hormonas hipofisarias que estimulan los ovarios (gonadotropinas), sobre todo la hormona foliculoestimulante, son altos porque intentan estimular los ovarios. Las causas de menopausia prematura incluyen anomalías genéticas, en general de tipo cromosómico, y trastornos del sistema autoinmune, en los que los anticuerpos lesionan los ovarios. El hábito de fumar puede hacer que la menopausia comience varios meses antes de lo normal.

Además de la ausencia de menstruación, la mujer con menopausia prematura suele tener otros síntomas de la menopausia, como sofocos y cambios del estado de ánimo.

Diagnóstico y tratamiento

La determinación de la causa de la menopausia prematura resulta muy importante para las mujeres que desean quedar embarazadas. A este fin, el examen físico puede ser de gran ayuda. Se pueden realizar análisis de sangre para detectar los anticuerpos que son capaces de lesionar las glándulas endocrinas (lo que constituye un ejemplo de una enfermedad autoinmune).

En las mujeres menores de 30 años, habitualmente se realiza un estudio cromosómico. Si aparece un cromosoma Y (es decir, la paciente es genéticamente varón), debe realizarse mediante cirugía para extirpar cualquier tejido testicular presente en el abdomen, debido a que el riesgo de desarrollar cáncer en el mismo es del 25 por ciento. El análisis de cromosomas probablemente no sea necesario en las mujeres mayores de 35 años.

La terapia sustitutiva con estrógenos puede evitar o revertir los síntomas de la menopausia. Sin embargo, una mujer con menopausia prematura tiene menos de un 10 por ciento de posibilidades de quedar embarazada; a pesar de ello, si recibe un óvulo de otra mujer (óvulos donados) y se implanta en su útero tras haber sido fertilizado en el laboratorio, sus posibilidades aumentan hasta un 50 por ciento. Antes de la implantación, se inducen ciclos menstruales artificiales mediante la administración de estrógenos y progesterona, para que se rejuvenezca el revestimiento interno del útero (endometrio) y se incrementen las posibilidades de llevar adelante el embarazo con éxito.

Hemorragia uterina anormal

La hemorragia uterina puede ser excesiva, demasiado ligera, frecuente o bien puede no ocurrir, o tiene lugar después de la menopausia. En alrededor del 25 por ciento de los casos, la causa es un trastorno orgánico. En el restante 75 por ciento, se debe a trastornos hormonales que afectan al control del sistema reproductor por parte del hipotálamo y la glándula hipófisis y que son particularmente frecuentes en las mujeres en edad fértil; esta clase de hemorragia recibe el nombre de hemorragia disfuncional. La hemorragia por la vagina antes de la pubertad y después de la menopausia es casi siempre anormal.

Hemorragia causada por un trastorno orgánico

Las causas de esta hemorragia son una lesión en la vulva o la vagina, el abuso sexual, la inflamación de la vagina (debida a la colocación de algún objeto), una infección en el útero o trastornos de la sangre que alteran la coagulación, como la leucemia o una disminución del número de plaquetas. Otras causas pueden ser tumores malignos y benignos, como fibromas y quistes en el aparato reproductor, así como adenomiosis (invasión benigna de la pared muscular del útero por parte del revestimiento interno de éste). En ocasiones, los tumores de los ovarios pueden causar hemorragias vaginales, pero en general sólo sucede si secretan hormonas. Asi mismo, el prolapso de la uretra (una situación en la que el canal que transporta la orina desde la vejiga al exterior del cuerpo protruye hacia fuera) también puede provocar hemorragias.

La edad es un factor importante para determinar la causa probable de una hemorragia uterina. Una niña recién nacida puede manchar ligeramente de sangre los pañales durante unos días después de su nacimiento debido a los estrógenos que su madre le ha transmitido antes de nacer (este hecho no es motivo de preocupación). Las hemorragias en la infancia pueden ser consecuencia de una pubertad precoz. La aparición del vello púbico y el desarrollo de las mamas son signos obvios de que la pubertad ha comenzado. La pubertad precoz puede estar causada por ciertos fármacos, anomalías cerebrales, bajos valores de hormona tiroidea o por tumores de las glándulas suprarrenales o de los ovarios que producen hormonas. En la mayoría de los casos, no obstante, no llega a conocerse la causa.

Otra causa de hemorragia en la infancia puede ser un crecimiento excesivo de tejido glandular en la vagina (adenosis vaginal), que con frecuencia se debe a que la madre tomaba dietilestrilbestrol (DES) durante el embarazo. Es de resaltar que las niñas con adenosis vaginal tienen más riesgo de desarrollar de mayores cáncer de vagina y de cuello uterino.

En las mujeres en edad reproductiva, la hemorragia anormal pueden deberse a algunos métodos de control de la natalidad como los anticonceptivos orales, la progesterona o un dispositivo intrauterino (DIU), a complicaciones del embarazo como la placenta previa (una placenta con ubicación anormal), o un embarazo ectópico (un embarazo que se desarrolla fuera del útero). Otras causas de hemorragia incluyen una mola hidatiforme (un tumor en la placenta) y la endometriosis. El cáncer puede ser una causa de hemorragia en las mujeres en edad fértil, pero no es lo más habitual.

La causa más grave de hemorragia vaginal después de la menopausia es el cáncer, ya sea del revestimiento interno del útero, del cuello uterino o de la vagina. Las causas no cancerosas más frecuentes de hemorragia son la atrofia de la pared vaginal (vaginitis atrófica), el adelgazamiento o el engrosamiento del revestimiento interno del útero (endometrio) y unas masas que se desarrollan en esta misma zona (pólipos uterinos).

Diagnóstico y tratamiento

Los síntomas y un examen físico permiten determinar qué otros procedimientos se necesitan para el diagnóstico. El tratamiento es variable, dependiendo de la causa.

Si el médico sospecha que pueda existir adenosis vaginal o cáncer en una niña, toma una muestra de células de su vagina para examinarlas al microscopio. En general, una niña con adenosis vaginal no necesita tratamiento (a menos que se descubra cáncer), pero se debe examinar con regularidad para detectar posibles signos de cáncer.

La mujer que tiene hemorragias vaginales anormales, sobre todo después de la menopausia, debe ser explorada para descartar la presencia de un cáncer.

Los pólipos uterinos, los fibromas y los cánceres se extirpan mediante una intervención quirúrgica. En la mujer posmenopáusica con hemorragias irregulares, la administración de estrógenos junto con progesterona durante alrededor de 10 días de cada ciclo regulariza la menstruación. En cambio, si no se administra progesterona junto a los estrógenos, aumenta el riesgo de desarrollar cáncer del revestimiento interno del útero. Si este revestimiento está engrosado y contiene células anormales, que pueden ser precancerosas, un tratamiento habitual es proceder a la extirpación quirúrgica del útero (histerectomía).

Hemorragia uterina disfuncional

La hemorragia uterina disfuncional es una hemorragia anormal provocada por cambios hormonales, más que por una lesión, una inflamación, un embarazo o un tumor.

La hemorragia uterina disfuncional es más frecuente al principio y a final de la edad fértil de la mujer: el 20 por ciento de los casos se produce en adolescentes y más del 50 por ciento en mujeres de más de 45 años. La hemorragia uterina anormal más frecuente es la disfuncional, pero este diagnóstico sólo puede establecerse cuando se han excluido todas las otras posibilidades.

Causas y síntomas

Con frecuencia, la hemorragia uterina disfuncional se debe a la presencia de valores de estrógenos, que provocan un aumento de espesor del revestimiento interno del útero. En estas condiciones, dicho revestimiento se expulsa de forma incompleta e irregular dando lugar a la hemorragia. Por ejemplo, en el síndrome del ovario poliquístico, la excesiva producción de hormona luteinizante puede provocar que los ovarios produzcan grandes cantidades de andrógenos (algunos de los cuales se convierten en estrógenos) en lugar de liberar un óvulo. Con el paso del tiempo, los estrógenos, sin la progesterona necesaria para contrarrestar sus efectos, pueden originar una hemorragia uterina anormal.

La hemorragia es irregular, prolongada y, en ocasiones, copiosa. Se suele tomar una muestra de sangre para analizarla y determinar el grado de pérdida de sangre.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico de hemorragia uterina disfuncional se establece cuando no se encuentra otra causa. Antes de comenzar el tratamiento con fármacos, se realiza una biopsia (obtención de una muestra de tejido para su examen al microscopio) del endometrio si la mujer tiene 35 años o más, si padece el síndrome del ovario poliquístico o si presenta un exceso importante de peso y no ha tenido hijos. La biopsia es necesaria porque estas mujeres tienen un riesgo elevado de desarrollar cáncer de endometrio.

El tratamiento depende de la edad, la condición del endometrio y los planes que la paciente tenga respecto a quedar embarazada.

Cuando el revestimiento del útero aumenta de espesor y contiene células anormales (en particular si la mujer tiene más de 35 años y no desea quedar embarazada), éste suele extirparse quirúrgicamente (histerectomía), porque las células anormales pueden ser precancerosas.

Cuando el revestimiento interno del útero o endometrio está engrosado pero contiene células normales, la hemorragia intensa puede tratarse con dosis altas de anticonceptivos orales que contengan estrógenos y progesterona, o estrógenos solos administrados por vía intravenosa junto a progesterona por vía oral. En general la hemorragia se detiene en 12 o 24 horas. A continuación, se pueden administrar dosis bajas de anticonceptivos orales de la forma habitual durante al menos 3 meses. Las mujeres con hemorragias de escasa cuantía reciben dosis bajas desde el comienzo.

Cuando no es aconsejable el tratamiento con anticonceptivos orales o con estrógenos, puede administrarse progesterona por vía oral durante 10 a 14 días cada mes.

Si el tratamiento con estas hormonas no es eficaz, habitualmente se procede a la dilatación del cuello uterino y se practica el denominado legrado uterino, es decir, el raspado del endometrio. Si la mujer desea quedar embarazada, puede administrarse clomifeno por vía oral para provocar la ovulación.

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