Trastornos de los vasos sanguíneos renales

El suministro de sangre a los riñones es vital para su correcto funcionamiento. Cualquier interrupción o reducción del aporte sanguíneo puede causar problemas, como por ejemplo una lesión renal, una disfunción renal y una presión arterial más alta (hipertensión arterial).

Infarto del riñón

Un infarto renal es la muerte de una zona de tejido renal causada por la obstrucción de la arteria renal, la arteria principal que lleva la sangre al riñón.

La obstrucción de la arteria renal es rara y, cuando se produce, habitualmente se debe a que una partícula que estaba flotando en el flujo sanguíneo (émbolo) se aloja en la arteria. El émbolo puede originarse a partir de un coágulo sanguíneo (trombo) en el corazón o por la rotura de un depósito de colesterol (ateroma) de la aorta. Por otra parte, el infarto puede ser consecuencia de la formación de un coágulo sanguíneo (trombosis aguda) en la misma arteria renal, provocado por una lesión de la arteria debido a cirugía, a una angiografía o a una angioplastia. El coágulo puede también ser el resultado de una arteriosclerosis grave, arteritis (inflamación de las arterias), drepanocitosis o la rotura de un aneurisma de la arteria renal (una protuberancia en la pared de la arteria). Un desgarro del revestimiento (disección aguda) de la arteria renal hace que el flujo de sangre en la arteria se obstruya o que la arteria se rompa. Las causas subyacentes del infarto incluyen arteriosclerosis y fibrodisplasia (desarrollo anómalo de tejido fibroso en la pared de una arteria).

El infarto renal puede ser producido por varias circunstancias: ocasionalmente de modo terapéutico (infarto terapéutico) para tratar tumores del riñón, por una pérdida masiva de proteínas por la orina (proteinuria) o por una hemorragia incontrolable del riñón. El flujo de sangre al riñón se obstruye introduciendo un catéter dentro de la arteria que alimenta el riñón.

Síntomas y diagnóstico

Las pequeñas obstrucciones de la arteria renal a menudo no producen ningún síntoma. Sin embargo, pueden causar un dolor constante y agudo en la zona lumbar (dolor en el costado) sobre el lado afectado. Pueden producirse fiebre, náuseas y vómitos. La obstrucción parcial de la arteria puede conllevar el desarrollo de hipertensión arterial.

La obstrucción total de ambas arterias renales, o de una sola en las personas que sólo tienen un riñón, detiene completamente la producción de orina e interrumpe el funcionamiento de los riñones (insuficiencia renal aguda).

Los análisis de sangre, por lo general, muestran un número anormalmente elevado de glóbulos blancos. En la orina se encuentran presentes proteínas y cantidades microscópicas de sangre. Pocas veces puede haber una cantidad de sangre suficiente como para que sea visible a simple vista.

Es necesario efectuar pruebas de imagen del riñón para realizar el diagnóstico, porque ninguno de los síntomas o de los exámenes complementarios identifican específicamente un infarto renal. Durante las dos primeras semanas que siguen a un infarto extenso, la función del riñón afectado es escasa. Una urografía endovenosa o las imágenes con isótopos radiactivos pueden mostrar el escaso funcionamiento, dado que el riñón no puede excretar las cantidades normales de sustancia radiopaca (que es visible en las radiografías) o de indicadores radiactivos utilizados en estas pruebas.

Sin embargo, teniendo en cuenta que el escaso funcionamiento renal puede también ser provocado por otras afecciones además del infarto, una ecografía o una urografía retrógrada pueden ser necesarias para diferenciar entre las distintas causas. El mejor modo de confirmar el diagnóstico y obtener una imagen clara del problema es efectuando una arteriografía renal, en la que se inyecta una sustancia radiopaca dentro de la arteria renal.

Sin embargo, la arteriografía se lleva a cabo solamente cuando el médico tiene previsto intentar desobstruir la arteria. La eficiencia con la que se restablece la función renal se puede evaluar mediante una urografía endovenosa o con una gammagrafía con isótopos radiactivos repetidas a intervalos de un mes.

Trastornos de los vasos sanguíneos que afectan los riñones

  • Inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis), que puede interferir con el suminitro de sangre.
  • Obstrucción de la arteria renal, produciendo la muerte de tejidos de una parte de los riñones, alimentados por dicho vaso (infarto renal).
  • Obstrucción de los pequeños vasos sanguíneos (renales) por menudas partículas de materia grasa desprendidas de las paredes de un vasos sanguíneo externo al riñón (enfermedad renal ateroembólica).
  • Lesión de todo o una parte del estrato externo (corteza) de uno o ambos riñones (necrosis cortical).
  • Lesiones de los pequeños vasos sanguíneos de los riñones causadas por hipertensión arterial (nefrosclerosis).
  • Obstrucción de la vena renal (trombosis de la vena renal).

Tratamiento

Irrigación de sangre al riñón

Irrigación de sangre al riñón

El tratamiento habitual consiste en la administración de anticoagulantes con el fin de prevenir la formación de coágulos adicionales que van a obstruir la arteria renal. Los fármacos que disuelven coágulos (trombolíticos) son de introducción más reciente y pueden ser más eficaces que otros tratamientos. Los fármacos mejoran la función renal sólo cuando la arteria no está completamente obstruida o cuando los coágulos se pueden disolver en el plazo de 1½ a 3 horas, tiempo durante el cual el tejido renal puede aguantar la pérdida de su aporte sanguíneo.

Para eliminar la obstrucción, el médico puede hacer pasar un catéter con un globo en el extremo, desde la arteria femoral en la ingle hasta la arteria renal. Luego se infla el globo para forzar la abertura de la zona obstruida. Este procedimiento se denomina angioplastia transluminal percutánea.

El tratamiento óptimo del infarto renal es incierto, pero en general se prefiere el tratamiento farmacológico. Aunque la cirugía corrige la obstrucción de los vasos sanguíneos, implica mayores riesgos, complicaciones y hasta la muerte, y la función renal no mejora más que cuando son utilizados los anticoagulantes o los fármacos trombolíticos solos. La cirugía es el tratamiento preferido únicamente en el marco de una rápida intervención (en el término de 2 a 3 horas), para eliminar un coágulo sanguíneo en la arteria renal, provocado por una herida (trombosis traumática de la arteria renal).

Aunque la función renal puede mejorar con el tratamiento, por lo general no llega a recuperarse por completo.

Enfermedad ateroembólica del riñón

La enfermedad ateroembólica del riñón es un proceso en el que numerosas partículas (émbolos) de materias grasas (ateromas) obstruyen las pequeñas arterias renales, provocando una insuficiencia de la función de los riñones.

Las partículas de materias grasas alojadas en la pared de un vaso sanguíneo se desprenden, desplazándose por las pequeñas arterias renales y obstruyendo el suministro de sangre a los riñones. Esta situación puede producirse espontáneamente o como una complicación de la cirugía o de los procedimientos que afecten a la aorta, como una angiografía, prueba durante la cual, de forma involuntaria, se puede provocar el desprendimiento de trozos de la materia grasa que reviste la aorta. La enfermedad ateroembólica del riñón se produce con mayor frecuencia en las personas de edad avanzada y el riesgo aumenta con la edad.

Síntomas

Por lo general, la enfermedad ateroembólica provoca poco a poco una insuficiencia de los riñones que no presenta síntomas hasta que la insuficiencia es avanzada. Si la obstrucción es el resultado de un procedimiento sobre la aorta, el momento en el que la obstrucción se produce es obvio y los riñones, con frecuencia, fallan repentinamente. En una insuficiencia renal completa, aparece una amplia variedad de síntomas, comenzando por cansancio y una sensación de enfermedad generalizada (malestar). Los síntomas no son causados específicamente por la enfermedad ateroembólica renal, sino secundarios a la insuficiencia renal; incluyen trastornos de los músculos, los nervios, el corazón, el aparato digestivo y la piel.

Generalmente los émbolos no están limitados a las arterias renales. Frecuentemente obstruyen los vasos sanguíneos de otros órganos, como el páncreas y el intestino; los síntomas más frecuentes son dolor abdominal, heces sanguinolentas y diarrea. Cuando los émbolos se desplazan a las extremidades, pueden provocar una coloración algo purpúrea de la piel, nódulos musculares dolorosos e incluso gangrena. Los émbolos que se desplazan a un ojo pueden causar ceguera repentina.

Diagnóstico y tratamiento

La insuficiencia renal se diagnostica fácilmente con análisis de sangre. La enfermedad ateroembólica renal se diagnostica con una biopsia de riñón: el examen de una muestra de tejido obtenida a través de una aguja detecta partículas microscópicas de grasa que obstruyen las pequeñas arterias.

Los únicos tratamientos posibles para la insuficiencia renal avanzada causada por la enfermedad ateroembólica renal son la diálisis renal y el trasplante.

Necrosis cortical

La necrosis cortical renal es una rara forma de muerte del tejido renal que afecta a una parte o a la totalidad de la zona más externa de los riñones (corteza), pero no a la interna (médula).

La necrosis cortical es el resultado de una obstrucción de las pequeñas arterias que van a la corteza renal, causada por muchas circunstancias.

La necrosis cortical puede producirse a cualquier edad. Alrededor del 10 por ciento de los casos se produce en la primera infancia y en la niñez. Más de la mitad de los recién nacidos con esta afección tiene partos complicados por el desprendimiento brusco de la placenta (abruptio placentae); la segunda causa más frecuente es una infección bacteriana en la circulación sanguínea (sepsis bacteriana). En los niños, la necrosis cortical puede aparecer tras una infección, una deshidratación, shock o el síndrome hemolítico-urémico. En los adultos, la sepsis bacteriana causa una tercio de todos los casos de necrosis cortical. Aproximadamente el 50 por ciento de los casos informados se produce en las mujeres que tienen complicaciones durante el embarazo, como puede ser el desprendimiento brusco de la placenta, la posición anómala de la placenta (placenta previa), una hemorragia uterina, infecciones inmediatamente posteriores al parto (sepsis puerperal), la obstrucción de una arteria (embolia) por líquido amniótico, la muerte del feto dentro del útero y la preeclampsia (hipertensión arterial con presencia de proteínas en la orina o retención de líquido durante el embarazo).

Otras causas incluyen rechazo de un riñón trasplantado, quemaduras, inflamación del páncreas (pancreatitis), lesiones, mordedura de víbora e intoxicaciones (por ejemplo, por fósforo o arsénico).

Síntomas

La necrosis cortical renal puede asemejarse a otros tipos de insuficiencia renal. Sin embargo, los médicos sospechan necrosis cortical cuando la producción de la orina disminuye brusca y radicalmente sin que haya evidencia de una obstrucción en los uréteres o en la vejiga y que además se encuentre sangre en la orina de un paciente con una enfermedad que puede provocar necrosis cortical. Con frecuencia hay fiebre. Es frecuente hallar una ligera hipertensión arterial o incluso una hipotensión.

La poca cantidad de orina producida contiene proteínas y muchos glóbulos rojos, junto con glóbulos blancos y cilindros (aglomeraciones de glóbulos rojos y blancos junto con otros residuos). Las concentraciones de algunas enzimas, que pueden medirse en una muestra de sangre, son anormalmente elevadas en los primeros estadios de la enfermedad.

Diagnóstico y tratamiento

Por lo general, el diagnóstico puede establecerse mediante ecografía o por medio de la tomografía computadorizada (TC). Se puede efectuar una biopsia de riñón o una arteriografía, pero en la mayor parte de los casos no es necesario. Los depósitos de calcio que se observan en las radiografías sugieren necrosis cortical renal, pero éstos se desarrollan tardíamente en el curso de la enfermedad como resultado de la curación y se encuentran solamente en un 20 a un 50 por ciento de las personas.

El tratamiento a menudo es complicado porque hay que tratar la enfermedad subyacente. La insuficiencia renal requiere diálisis. En algunos casos, la función renal se recupera lo suficientemente como para interrumpir la diálisis al cabo de varios meses. Aproximadamente entre el 20 y el 40 por ciento recuperan parcialmente la función renal. Sin embargo, por lo general, el trasplante de riñón o la diálisis durante toda la vida son las únicas soluciones.

Nefroangiosclerosis maligna

La nefroangiosclerosis maligna es una afección asociada con la hipertensión arterial (hipertensión maligna) en la cual las arterias más pequeñas (arteriolas) de los riñones se lesionan y aparece una insuficiencia renal que progresa rápidamente.

La nefrosclerosis con hipertensión maligna es más frecuente en los varones de 40 a 60 años y en las mujeres de 30 a 40 años. Así mismo, es más frecuente entre las personas de etnia negra que entre las de etnia blanca y es poco frecuente entre las personas que sufren de hipertensión arterial.

La arteriosclerosis de las arterias renales (nefrosclerosis benigna) acompaña frecuentemente el envejecimiento y se asocia al desarrollo de hipertensión arterial. La nefroangiosclerosis maligna es una afección mucho más grave que cursa junto con hipertensión maligna. La hipertensión maligna muy a menudo es la consecuencia de una hipertensión arterial escasamente controlada, pero también puede ser el resultado de otras afecciones, como glomerulonefritis, insuficiencia renal crónica, estenosis de la arteria renal (hipertensión vascular renal), inflamación de los vasos sanguíneos renales (vasculitis renal) o, en raras ocasiones, trastornos hormonales como feocromocitoma, síndrome de Conn o síndrome de Cushing.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas se deben a lesiones en el cerebro, el corazón y los riñones como consecuencia de la hipertensión arterial grave. La presión arterial diastólica está, por lo general, por encima de 130 milímetros de mercurio (mm Hg). Los síntomas comprenden intranquilidad, confusión, somnolencia, visión borrosa, dolor de cabeza, náuseas y vómitos. Observando el fondo del ojo con un oftalmoscopio, el médico puede ver zonas de hemorragias, acumulaciones de líquido y la tumefacción del nervio óptico. El corazón se dilata y es frecuente que aparezca insuficiencia cardíaca. El coma puede ser la consecuencia de la hinchazón (edema) o de una hemorragia en el cerebro.

Debido al mal funcionamiento de los riñones, las proteínas pueden pasar a la orina. Mediante un examen al microscopio pueden detectarse células sanguíneas en la orina, donde también se pueden ver cilindros de glóbulos rojos agrupados. La anemia con frecuencia es el resultado de la destrucción de glóbulos rojos y de una insuficiente producción de los mismos. También se presenta con frecuencia coagulación de la sangre en el interior de los vasos sanguíneos. Los valores en sangre de renina y aldosterona (sustancias producidas por los riñones que ayudan a regular la presión arterial) son extremadamente elevados.

Pronóstico y tratamiento

Si no se trata la afección, aproximadamente la mitad de los casos fallece antes de los 6 meses y la mayor parte de los demás antes de un año. Alrededor del 60 por ciento de las muertes son causadas por insuficiencia renal, el 20 por ciento por insuficiencia cardíaca, el 20 por ciento por un accidente vascular cerebral y el uno por ciento por ataques cardíacos (infartos de miocardio). Si se disminuye la presión arterial y se trata la insuficiencia renal, se reduce el índice de mortalidad de forma significativa, especialmente la mortalidad debida a insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y accidentes vasculares cerebrales.

Los casos de insuficiencia renal menos grave mejoran, casi todos, sin ningún tratamiento. En la mayoría de los casos, la hipertensión muy alta puede controlarse satisfactoriamente con una dieta adecuada y con la toma de fármacos. Los casos con insuficiencia renal progresiva pueden mantenerse en vida con diálisis y en algunas ocasiones llegar a mejorar lo suficiente como para interrumpir la diálisis.

Trombosis de la vena renal

La trombosis de la vena renal es la obstrucción de la vena encargada de transportar la sangre fuera del riñón.

La obstrucción puede ser aguda (repentina) o crónica (progresiva), produciendo una amplia gama de síntomas y dando como resultado, en general, el síndrome nefrótico, situación en la que se pierden grandes cantidades de proteínas por la orina.

En los adultos, este trastorno generalmente ocurre asociado a otros trastornos renales que provocan la pérdida de proteínas por la orina. Puede ser ocasionado por un cáncer de riñón o por procesos que comprimen la vena renal (por ejemplo, un tumor) o la vena cava inferior, en la cual desemboca la vena renal.

Otras causas posibles son el uso de contraceptivos orales, las lesiones o, en casos raros, la tromboflebitis migrans (una afección en la que la coagulación se va produciendo consecutivamente en diversas venas por todo el cuerpo).

Síntomas y diagnóstico

Los pacientes con trombosis de la vena renal, generalmente, no tienen síntomas y el trastorno pasa desapercibido. Cuando sí causa síntomas, sigue uno de los dos modelos, en función de si el comienzo es gradual o repentino.

En los adultos, el comienzo y la evolución son por lo general graduales. La orina contiene proteínas y su volumen disminuye. Cuando el comienzo es repentino, el dolor se produce típicamente en el costado, entre las costillas y la cadera. El sujeto tiene fiebre, sangre en la orina, orina poco, retiene agua y sal (sodio) que causa hinchazón de los tejidos (edema), un número anormalmente elevado de glóbulos blancos y evidencia de insuficiencia renal en los análisis de sangre. En los niños se producen síntomas similares pero, frecuentemente, el trastorno comienza con diarrea, deshidratación y una tendencia creciente de la sangre a la coagulación. La destrucción masiva del riñón ocurre sólo en raras ocasiones.

La ecografía muestra un riñón agrandado cuando la obstrucción se ha desarrollado repentinamente, mientras que si ha tenido un progreso gradual, su tamaño es reducido. Los exámenes de imagen, como la urografía endovenosa y las exploraciones con isótopos radiactivos, muestran un escaso funcionamiento renal. En estas pruebas, se inyecta una sustancia radiopaca en la vena y luego se sigue su trayectoria. Las radiografías de la vena cava inferior o de la vena renal (venografía) pueden revelar el perfil de la trombosis. Si se necesita más información, se lleva a cabo una tomografía computadorizada (TC) o radiografías de las arterias renales.

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico depende de la causa de la trombosis, sus complicaciones y el grado de la lesión renal. La muerte causada por este trastorno es rara y, por lo general, es consecuencia de una causa subyacente mortal o de sus complicaciones. Una complicación grave es la embolia pulmonar, en la que un coágulo se incrusta en los pulmones. El funcionamiento renal depende de si se han afectado uno o ambos riñones, de la restauración del flujo sanguíneo y del estado de la función renal anterior a la trombosis.

Casi nunca se efectúa una intervención quirúrgica sobre la vena renal para eliminar los coágulos. Un riñón se extirpa solamente cuando se ha producido la muerte de todo el tejido del mismo por la interrupción total del flujo sanguíneo (infarto total).

Los fármacos anticoagulantes por lo general mejoran la función renal al evitar la formación adicional de coágulos; además, pueden prevenir la embolia pulmonar. El uso de fármacos que disuelven los coágulos (trombolíticos), además del uso de los anticoagulantes, está aún en fase experimental, pero los resultados se muestran esperanzadores.

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