Leucemias

Las leucemias son cánceres de las células sanguíneas.

Las leucemias habitualmente afectan a los glóbulos blancos. La causa de la mayoría de los tipos de leucemia aún se desconoce. Los virus causan algunas leucemias en animales, como los gatos. Se sospecha que el virus HTLV-I (virus linfotrópico de la célula T humana tipo I), que es similar al virus que provoca el SIDA, puede ser la causa de un tipo raro de leucemia en humanos, llamada leucemia de célula T del adulto. La exposición a la radiación y a ciertas sustancias químicas, como el benceno, y el uso de algunos fármacos anticancerosos incrementan el riesgo de padecer leucemia. Además, quienes presentan ciertos trastornos genéticos, como el síndrome de Down y el síndrome de Fanconi, son más propensos a padecer leucemia.

Los glóbulos blancos se originan a partir de las células madre en la médula ósea. La leucemia se presenta cuando el proceso de maduración de la célula madre a glóbulo blanco se distorsiona y produce un cambio canceroso. El cambio a menudo supone una alteración en el orden de ciertas partes de algunos cromosomas (el complejo material genético de la célula) llamado reordenación. Debido a que las reordenaciones cromosómicas (o translocación de cromosomas) perturba el control normal de la división celular, las células afectadas se multiplican sin cesar, volviéndose cancerosas. Finalmente ocupan toda la médula ósea y reemplazan a las células que producen las células sanguíneas normales. Estas células leucémicas (cancerosas) también pueden invadir otros órganos, como el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, los riñones y el cerebro.

Existen cuatro tipos principales de leucemia, denominados en función de la velocidad de progresión y del tipo de glóbulo blanco al que afectan. Las leucemias agudas progresan rápidamente; las leucemias crónicas se desarrollan de forma lenta. Las leucemias linfáticas afectan a los linfocitos; las leucemias mieloides (mielocíticas) afectan a los mielocitos. Los mielocitos se transforman en granulocitos, otra manera de denominar a los neutrófilos.

Leucemia linfática aguda

La leucemia linfática aguda (linfoblástica), una enfermedad que puede poner en peligro la vida, hace que las células que normalmente se transforman en linfocitos se tornen cancerosas y rápidamente reemplacen a las células normales que se encuentran en la médula ósea.

La leucemia linfática aguda, el cáncer más frecuente en los niños, abarca el 25 por ciento de todos los cánceres en niños menores de 15 años.

Generalmente afecta a los niños entre los 3 y los 5 años de edad pero también se presenta en los adolescentes y, con menos frecuencia, en los adultos.

Las células muy inmaduras que normalmente se transforman en linfocitos se tornan cancerosas. Estas células leucémicas se acumulan en la médula ósea, destruyendo y reemplazando células que producen células sanguíneas normales. Se liberan en el flujo sanguíneo y son transportadas al hígado, al bazo, a los ganglios linfáticos, al cerebro, a los riñones y a los órganos reproductores, donde continúan creciendo y dividiéndose. Pueden irritar la membrana que recubre el cerebro, causando meningitis y pueden causar anemia, insuficiencia hepática y renal y dañar otros órganos.

Síntomas

Los primeros síntomas aparecen habitualmente porque la médula ósea es incapaz de producir suficientes células sanguíneas normales. Estos síntomas son debilidad y ahogo, como consecuencia de la falta de glóbulos rojos (anemia), infección y fiebre, causadas por una escasez de glóbulos blancos normales, y hemorragia, causada por una falta de plaquetas.

En algunas personas, una infección grave constituye el primer trastorno, pero en otras, su manifestación es más sutil, con debilidad progresiva, fatiga y palidez. La hemorragia se presenta como sangrado de nariz, encías que sangran con facilidad, manchas superficiales de tipo púrpura o tendencia a las magulladuras. Las células leucémicas que se encuentran en el cerebro pueden causar dolor de cabeza, vómitos e irritabilidad, y la médula ósea puede causar dolor óseo y articular.

Principales tipos de leucemia

Tipo evolución Glóbulos blancos afectados
Laucemia linfocítica (linfoblástica) Rápida Linfocitos
Leucemia mieloide aguda (mielocítica, mielógena, mieloblástica, mielomonocítica) Rápida Mielocitos
Leucemia linfocítica crónica, incluyendo el síndrome de Sézary y la leucemia de células peludas. Lenta Linfocitos
Leucemia mieloide crónica (mielocítica, mielógena, granulocítica) Lenta Mielocitos

Diagnóstico

Los análisis de sangre comunes, como el recuento completo de células sanguíneas, pueden proporcionar la primera prueba de leucemia. El número total de glóbulos blancos puede ser bajo, normal o elevado, pero la cantidad de glóbulos rojos y plaquetas casi siempre es bajo. Lo más importante es que al examinar al microscopio las muestras de sangre se observan glóbulos blancos muy inmaduros (blastos). Puesto que normalmente no se observan blastos en la sangre, su presencia es suficiente para diagnosticar leucemia. Sin embargo, casi siempre se realiza una biopsia de médula ósea para confirmar el diagnóstico y determinar el tipo de leucemia.

Pronóstico y tratamiento

Antes de que existiera un tratamiento, la mayoría de los enfermos que tenía leucemia aguda moría en los 4 meses que seguían al diagnóstico. Hoy en día, muchos se curan. En más del 90 por ciento de los que padecen leucemia linfática aguda (habitualmente niños), el primer ciclo (tanda) de quimioterapia controla la enfermedad (remisión). La enfermedad recidiva en muchos, pero el 50 por ciento de los niños no presenta ningún rastro de leucemia 5 años después del tratamiento. Los niños entre 3 y 7 años son los que tienen el mejor pronóstico; en los mayores de 20 años no es tan bueno. Los niños o adultos cuyos glóbulos blancos iniciales son inferiores a 25 000 por microlitro de sangre tienen mejor pronóstico que aquellos cuyos glóbulos blancos iniciales son más elevados.

La meta del tratamiento es lograr la remisión completa mediante la destrucción de las células leucémicas, con el fin de que las células normales vuelvan a crecer en la médula ósea. Los sujetos que reciben quimioterapia pueden requerir hospitalización durante unos días o semanas, dependiendo de la rapidez con que se recupere la médula ósea. Antes de que el funcionamiento de la médula ósea vuelva a la normalidad, puede ser necesario realizar transfusiones de glóbulos rojos para tratar la anemia, transfusiones de plaquetas para tratar la hemorragia y administrar antibióticos para tratar las infecciones.

Habitualmente se utilizan varias combinaciones de quimioterapia y se repiten las dosis durante varios días o semanas. Una combinación alternativa consiste en administrar prednisona por vía oral y dosis semanales de vincristina con cualquier antraciclina o asparaginasa por vía intravenosa. Se están investigando otros fármacos.

Para el tratamiento de las células leucémicas localizadas en el cerebro, se inyecta metotrexato directamente en el líquido de la médula espinal y se aplica radiación terapéutica sobre el cerebro. Incluso cuando el médico no tiene una evidencia cierta de que el cáncer se ha extendido al cerebro, habitualmente aplica algún tipo de tratamiento localizado.

Unas semanas o meses después del tratamiento inicial intensivo dirigido a la destrucción de las células leucémicas, se administra un tratamiento adicional (quimioterapia de consolidación) a fin de destruir cualquier célula leucémica residual. El tratamiento puede durar de 2 a 3 años, aunque algunos son algo menos prolongados.

Las células leucémicas pueden reaparecer al cabo de un tiempo (recidiva), a menudo en la médula ósea, el cerebro o los testículos. La recurrencia de células leucémicas en la médula ósea es particularmente grave. La quimioterapia debe aplicarse de nuevo y, aunque la mayoría de los enfermos responde al tratamiento, la enfermedad tiene gran tendencia a recurrir más adelante. El trasplante de la médula ósea ofrece a estas personas la mejor oportunidad de recuperación, pero este procedimiento sólo puede realizarse si es posible obtener la médula ósea de una persona que tenga un tipo de tejido compatible (HLA-compatible), casi siempre proveniente de un familiar cercano (•V. página 866). Cuando las células leucémicas recidivan en el cerebro, los fármacos quimioterápicos se inyectan en el fluido de la médula espinal una o dos veces a la semana. El tratamiento de la recurrencia en el testículo consiste en aplicar quimioterapia y radioterapia.

Leucemia mieloide aguda

La leucemia mieloide aguda (mielocítica, mielógena, mieloblástica, mielomonocítica) es una enfermedad potencialmente mortal en la cual los mielocitos (las células que normalmente se transforman en granulocitos) se tornan cancerosos y rápidamente reemplazan a las células normales de la médula ósea.

Este tipo de leucemia afecta a personas de todas las edades pero principalmente a los adultos. La exposición a dosis elevadas de radiación y el uso de quimioterapia contra el cáncer aumentan la probabilidad de leucemia mieloide.

Las células leucémicas se acumulan en la médula ósea, destruyendo y reemplazando a las que producen las células normales de la sangre. Son liberadas en el flujo sanguíneo y transportadas a otros órganos, donde continúan creciendo y dividiéndose. Pueden originar tumores pequeños (cloromas) en la piel o bajo la misma y provocar meningitis, anemia, insuficiencia renal y hepática y dañar cualquier otro órgano.

Síntomas y diagnóstico

Los primeros síntomas habitualmente se manifiestan como una incapacidad de la médula ósea para producir suficientes células sanguíneas normales. Estos síntomas son debilidad, ahogo, infección, fiebre y hemorragia. Otros síntomas incluyen dolores de cabeza, vómitos, irritabilidad y dolor de huesos y articulaciones.

El recuento completo de células sanguíneas proporcionará la primera evidencia de leucemia. En las muestras de sangre examinadas al microscopio se observan glóbulos blancos muy inmaduros (blastos). Además, casi siempre se realiza una biopsia de médula ósea para confirmar el diagnóstico y determinar el tipo de leucemia.

Pronóstico y tratamiento

Entre el 50 y el 85 por ciento de quienes padecen leucemia mieloide aguda responde al tratamiento. Entre el 20 y el 40 por ciento de las personas no manifiesta ningún signo de la enfermedad después de 5 años de tratamiento. El trasplante de médula ósea incrementa la probabilidad de éxito al 40 o 50 por ciento. Las personas de más de 50 años que contraen leucemia mieloide aguda después de recibir quimioterapia y radiación como tratamiento de otras enfermedades son las que presentan el peor pronóstico.

El tratamiento está dirigido a conseguir la remisión precoz (destrucción de todas las células leucémicas). Sin embargo, la leucemia mieloide aguda responde a menos fármacos que otros tipos de leucemia y además el tratamiento suele empeorar el estado del paciente antes de empezar a proporcionarle alguna mejoría.

Los pacientes empeoran porque el tratamiento suprime la actividad de la médula ósea y, en consecuencia, se reduce el número de glóbulos blancos (particularmente granulocitos), lo que aumenta las probabilidades de infección. El personal del hospital extrema el cuidado del paciente a fin de evitar infecciones y en caso de que éstas se manifiesten administra antibióticos de inmediato. También puede ser necesario realizar transfusiones de glóbulos rojos y de plaquetas.

El primer paso de la quimioterapia generalmente incluye citarabina durante 7 días y daunorubicina durante 3 días. En ciertos casos, se prescriben fármacos adicionales como tioguanina o vincristina y prednisona, pero no son de gran utilidad.

Las personas cuya enfermedad está en remisión reciben habitualmente quimioterapia adicional (quimioterapia de consolidación) unas semanas o meses después del tratamiento inicial para asegurar la destrucción de la mayor cantidad posible de células leucémicas.

Habitualmente no se necesita tratamiento a nivel del cerebro y el tratamiento de mantenimiento no parece mejorar la supervivencia. El trasplante de médula ósea puede realizarse en enfermos que no han respondido al tratamiento y en los más jóvenes que han respondido a la primera fase del tratamiento, con el fin de eliminar las células leucémicas residuales.

Leucemia linfática crónica

La leucemia linfática crónica se caracteriza por una gran cantidad de linfocitos cancerosos maduros (un tipo de glóbulos blancos) y por un agrandamiento de los ganglios linfáticos.

Más de tres cuartas partes de los enfermos con este tipo de leucemia son mayores de 60 años. Afecta a los varones de dos a tres veces más que a las mujeres. Este tipo de leucemia se presenta con muy poca frecuencia en Japón y en China. La genética tiene alguna importancia en su manifestación.

Los linfocitos cancerosos maduros aumentan en primer lugar en los ganglios linfáticos. Luego se extienden hasta el hígado y el bazo, que comienzan a agrandarse. Cuando estos linfocitos invaden la médula ósea, expulsan las células normales y producen anemia y una disminución de glóbulos blancos normales y de plaquetas en la sangre. La cantidad y la actividad de los anticuerpos, las proteínas que ayudan a combatir las infecciones, también disminuyen. El sistema inmune, que defiende al cuerpo de las sustancias extrañas, a menudo actúa de forma inadecuada, reaccio-nando contra los tejidos normales y destruyéndolos. Esta actividad errónea puede producir destrucción de los glóbulos rojos y de las plaquetas, inflamación de los vasos de la sangre, de las articulaciones (artritis reumatoide) y de la glándula tiroides (tiroiditis).

Algunas variedades de leucemia linfática crónica se clasifican según el tipo de linfocito involucrado. La leucemia de células B (leucemia de linfocitos B [•V. página 839]) es el tipo más frecuente y constituye casi las tres cuartas partes de todos los casos de leucemia linfática crónica. La leucemia de células T (leucemia de linfocitos T) es menos frecuente. Otros tipos incluyen el síndrome de Sézary (leucemización de la micosis fungoide [•V. página 808]) y la leucemia de células peludas, un tipo raro de leucemia que produce un gran número de glóbulos blancos anormales con unas proyecciones características que se aprecian al microscopio.

Síntomas y diagnóstico

En estadios iniciales de la enfermedad, la mayoría de los enfermos no presenta ningún síntoma, salvo ganglios linfáticos agrandados. Los síntomas pueden incluir fatiga, pérdida de apetito, pérdida de peso, ahogo al hacer una actividad física y una sensación de tener el abdomen lleno provocada por el agrandamiento del bazo. Las leucemias de células T pueden invadir la piel en los primeros estadios de la enfermedad ocasionando una erupción poco común como la que se observa en el síndrome de Sézary. A medida que la enfermedad avanza, los enfermos palidecen y tienden a sufrir magulladuras. Las infecciones bacterianas, víricas y micóticas se manifiestan en los estadios más avanzados de la enfermedad.

En ocasiones se descubre la enfermedad accidentalmente cuando se hacen análisis de sangre por otra razón y aparece una cantidad elevada de linfocitos (más de 5 000 por microlitro). En estas situaciones, habitualmente se realiza una biopsia de médula ósea. Si el paciente padece leucemia linfática crónica, se observa una cantidad muy alta de linfocitos en la médula ósea. Los análisis de sangre también detectan la presencia de anemia, un número reducido de plaquetas y una disminución de los anticuerpos.

Pronóstico

La mayoría de los tipos de leucemia linfática crónica avanza lentamente. El médico determina la etapa de desarrollo de la enfermedad (estadio) para predecir las probabilidades que tiene el paciente de recuperarse. La clasificación por estadios se basa en factores como la cantidad de linfocitos en la sangre y la médula ósea, el tamaño del bazo y del hígado, la presencia o la ausencia de anemia y la cantidad de plaquetas. Los enfermos que padecen leucemia de células B a menudo sobreviven entre 10 y 20 años a partir de haberse establecido el diagnóstico y habitualmente no requieren tratamiento en los estadios iniciales. Los enfermos muy anémicos, con menos de 100 000 plaquetas por micrómetro de sangre, tienen mayores posibilidades de morir en pocos años que los menos anémicos y que tienen cantidades más normales de plaquetas. Habitualmente, la muerte se produce porque la médula ósea ya no es capaz de producir un número suficiente de células normales para transportar oxígeno, de luchar contra las infecciones y de evitar las hemorragias. El pronóstico de los enfermos con leucemia de células T es algo menos favorable. Por razones probablemente relacionadas con cambios en el sistema inmune, las personas que tienen leucemia linfática crónica son más propensas a contraer otros cánceres.

Tratamiento

Como la leucemia linfática crónica es de desarrollo lento, muchas personas no necesitan tratamiento durante años (hasta que el número de linfocitos empieza a aumentar, los ganglios linfáticos comienzan a agrandarse o el número de glóbulos rojos o de plaquetas disminuye). La anemia se trata con transfusiones de sangre e inyecciones de eritropoyetina (estimulante de la formación de glóbulos rojos). Si hay un recuento bajo de plaquetas se practican transfusiones de plaquetas y las infecciones se tratan con antibióticos. La radioterapia se usa para reducir el tamaño de los ganglios linfáticos, del hígado o del bazo, cuando su agrandamiento resulta molesto para el paciente.

Los medicamentos utilizados para tratar la leucemia en sí misma no curan la enfermedad ni prolongan la supervivencia y pueden causar efectos secundarios graves. El tratamiento excesivo es más peligroso que el tratamiento insuficiente. El médico puede recetar fármacos anticancerosos con o sin corticosteroides cuando la cantidad de linfocitos es muy elevada. La prednisona y otros corticosteroides pueden producir mejorías notables e inmediatas en enfermos con leucemia avanzada. Sin embargo, la respuesta es habitualmente breve y los corticosteroides tienen efectos secundarios adversos cuando se utilizan durante períodos prolongados, incluido un mayor riesgo de contraer infecciones graves. Para la leucemia de células B, el tratamiento con fármacos incluye agentes alquilantes, que matan las células cancerosas interactuando con su ADN. Para la leucemia de células peludas, resultan muy eficaces el interferón alfa y la pentostatina.

Leucemia mieloide crónica

La leucemia mieloide crónica (mielocítica, mielógena, granulocítica) es una enfermedad en la cual una célula que se encuentra en la médula ósea se transforma en cancerosa y produce un número elevado de granulocitos anormales (un tipo de glóbulos blancos).

Esta enfermedad afecta a personas de cualquier edad y sexo pero es rara en niños menores de 10 años.

La mayoría de los granulocitos leucémicos se origina en la médula ósea, pero algunos son producidos en el bazo y en el hígado. Estas células pueden ser desde muy inmaduras a maduras, mientras que en la leucemia mieloide aguda sólo se observan formas inmaduras. Los granulocitos leucémicos tienden a eliminar las células normales de la médula ósea, a menudo formando grandes cantidades de tejido fibroso que reemplaza a la médula ósea normal. Durante el curso de la enfermedad, los granulocitos inmaduros entran cada vez más en el flujo sanguíneo y en la médula ósea (fase acelerada). Durante esta fase se desarrollan anemia y trombocitopenia (número escaso de plaquetas) y la proporción de glóbulos blancos inmaduros (blastos) aumenta bruscamente y de manera espectacular.

A veces los granulocitos leucémicos sufren aún más cambios y la enfermedad deriva en una crisis blástica. En dicha crisis, las células madres cancerosas comienzan a producir sólo granulocitos inmaduros, señal de que la enfermedad se ha agudizado. En este momento, los cloromas (tumores compuestos por granulocitos de reproducción rápida) pueden aparecer en la piel, los huesos, el cerebro y en los ganglios linfáticos.

Síntomas

En las fases iniciales, la leucemia mieloide crónica a veces es asintomática. Sin embargo, algunas personas se fatigan y se debilitan, pierden el apetito, pierden peso, padecen fiebre o sudores nocturnos y también tienen una sensación de estar llenos (habitualmente causada por el agrandamiento del bazo). Los ganglios linfáticos pueden agrandarse. Con el tiempo, las personas que tienen este tipo de leucemia enferman fácilmente porque la cantidad de glóbulos rojos y plaquetas disminuye notablemente ocasionando palidez, magulladuras y hemorragia. La fiebre, el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos y la formación de nódulos cutáneos con granulocitos leucémicos (cloromas) constituyen signos alarmantes.

Diagnóstico

El diagnóstico de la leucemia mieloide crónica se establece con frecuencia mediante un análisis de sangre simple. El análisis puede revelar una cantidad anormalmente elevada de glóbulos blancos, que oscila entre 50 000 y 1 000 000 por microlitro (la cantidad normal es menos de 11 000). En las muestras de sangre examinadas al microscopio, los glóbulos blancos inmaduros, normalmente sólo presentes en la médula ósea, se observan en varios estadios de maduración (diferenciación). También aumenta la cantidad de otros tipos de glóbulos blancos, como eosinófilos y basófilos, y se pueden observar formas inmaduras de glóbulos rojos.

Para confirmar el diagnóstico se debe recurrir a análisis que evalúan los cromosomas o porciones de cromosomas. El análisis de cromosomas de los glóbulos blancos leucémicos casi siempre demuestra la reordenación de cromosomas. Las células leucémicas con frecuencia tienen el llamado cromosoma Filadelfia (cromosoma que contiene una parte específica de otro cromosoma adherido a él), además de otras alteraciones cromosómicas.

Tratamiento y pronóstico

Aunque la mayoría de los tratamientos no cura la enfermedad, sí retarda su progresión. Aproximadamente del 20 al 30 por ciento de los enfermos de leucemia mieloide crónica muere en los dos años posteriores al diagnóstico y aproximadamente el 25 por ciento muere anualmente tras dicho término.

Sin embargo, muchas personas que tienen este tipo de leucemia sobreviven 4 años o más después del diagnóstico, y finalmente mueren durante la fase acelerada o durante la crisis blástica. El tratamiento de una crisis blástica es similar al de la leucemia linfática aguda. La supervivencia media después de una crisis blástica es de sólo dos meses, pero la quimioterapia ocasionalmente alarga el plazo hasta 8 o 12 meses.

Se considera que el tratamiento ha sido eficaz cuando se consigue reducir la cantidad de glóbulos blancos a menos de 50 000 por microlitro. El mejor tratamiento disponible en la actualidad no consigue destruir todas las células leucémicas.

La única posibilidad de recuperación total es el trasplante de médula ósea. El trasplante de médula ósea (que debe ser de un donante con un tipo de tejido compatible, casi siempre un pariente cercano) es muy eficaz durante los estadios iniciales de la enfermedad y es considerablemente menos eficaz durante la fase acelerada o la crisis blástica. Recientemente, se ha demostrado que el interferón alfa puede normalizar la médula ósea e inducir la remisión, pero aún no se conocen sus beneficios a largo plazo.

La hidroxiurea, que puede administrarse por vía oral, es el fármaco quimioterápico más usado para el tratamiento de esta enfermedad. El busulfán también es útil, pero debido a sus efectos tóxicos graves, generalmente se utiliza durante períodos más cortos que la hidroxiurea.

Además de los fármacos, se prescribe una radioterapia del bazo para ayudar a reducir el número de células leucémicas. A veces el bazo debe extirparse quirúrgicamente (esplenectomía) para aliviar el malestar abdominal, incrementar el número de plaquetas y disminuir la necesidad de transfusiones.

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